“零差價”后公立醫(yī)院藥品管控探討

公立醫(yī)院綜合改革即將全面推開，所有公立醫(yī)院全部取消藥品加成，要求城市公立醫(yī)院藥占比總體下降到30%左右。公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是破除以藥養(yǎng)醫(yī)機制，建立科學的補償機制，嚴格控制醫(yī)療費用不合理增長，著力解決百姓“看病難、看病貴”問題。新醫(yī)改實行藥品零差價后，藥品不再是醫(yī)院的利潤來源，滿足臨床需要則成為藥品管理的首要目標。藥占比高、人均藥費高既難以保障患者安全，減輕患者負擔，也加重了醫(yī)院成本負擔，降低了資金使用效率。公立醫(yī)院需積極轉(zhuǎn)變觀念，順應(yīng)醫(yī)改需要，加強管理體制和運行機制的變革，保證公立醫(yī)院持續(xù)有序經(jīng)營。

一、公立醫(yī)院加強藥品管控的必要性

（一） 加強藥品管控是降低患者就診經(jīng)濟壓力的重要途徑

醫(yī)改的主要目標是讓人民看得起病，看得好病，讓人民得實惠。在實行藥品加成的模式下，許多醫(yī)院的收入來源主要就是依靠開處方、獲取藥品加成。個別醫(yī)院更是小病化大，大病化惡，不斷開出天價處方，完全違背醫(yī)院的公益性，加重患者經(jīng)濟負擔，造成醫(yī)患關(guān)系緊張。取消藥品加成后，藥品不再是醫(yī)院收益的來源，醫(yī)院對藥品管控的動力和壓力都達到前所未有的程度。控制藥占比、降低人均藥品費最直接的效果就是減輕患者就診經(jīng)濟負擔，解決患者“看病難、看病貴”問題，使醫(yī)院回歸公益性的發(fā)展軌道上。

（二）加強藥品管控是加強成本核算、提高資金使用效率的關(guān)鍵點

藥品加成取消，醫(yī)院補償機制發(fā)生改變，醫(yī)院的補償來源從三個渠道變成兩個渠道，既醫(yī)療收費和財政補貼。藥品作為醫(yī)院一項重大的成本項目，占用大量資金，必須從成本管理上狠下功夫，加強藥品流通環(huán)節(jié)管控。盡量減少流動資產(chǎn)占用資金，提高藥品周轉(zhuǎn)率和資金使用效率，降低醫(yī)院運營成本。同時，合理用藥管控還有利于降低醫(yī)保超支，減少醫(yī)保資金占用，增加醫(yī)院的收支結(jié)余。

（三）加強藥品管控有利于樹立醫(yī)院品牌形象，促進醫(yī)院健康有序發(fā)展

公立醫(yī)院雖然被定位在非營利性質(zhì)，但由于財政補償缺位，在事實上醫(yī)院又被推向了市場，承擔著自主經(jīng)營、自負盈虧的效益壓力。醫(yī)藥要發(fā)展，必須強調(diào)運營，必須有足夠的患者量。隨著國家分級診療的逐步推進，各級各類醫(yī)療機構(gòu)診療服務(wù)功能重新定位，城市三級醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)，患者量勢必會被分流。醫(yī)院要生存，知識技術(shù)是第一生產(chǎn)力。藥品加成取消后，必須加強合理用藥管控，為患者提供優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，提升患者對醫(yī)院的信任度。

二、藥品管控現(xiàn)狀

（一）不合理用藥現(xiàn)象嚴重

在臨床用藥過程中，臨床醫(yī)師會沿襲科室或者專科的一些經(jīng)驗用藥，沒有嚴格按照國家臨床治療指南和臨床路徑的要求來選擇和使用。抗菌藥物濫用現(xiàn)象嚴重，輔助用藥比例增大。從患者角度來說，患者因?qū)λ幬镏R認知的缺乏和社會因素的影響，造成了有病就用藥，盲目輕信進口藥和高價藥，要求醫(yī)生開貴藥、開好藥。這些不合理用藥大大增加了藥品費用，對醫(yī)院和患者都十分不利。

（二）藥事委員會未發(fā)揮藥事管理作用

原衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局共同頒布實施的《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2011]11號）第二條指出：“醫(yī)療機構(gòu)藥事管理是指醫(yī)療機構(gòu)以病人為中心，以臨床藥學為基礎(chǔ)，對臨床用藥全過程進行有效的組織實施與管理，促進臨床科學、合理用藥的藥學技術(shù)服務(wù)和相關(guān)的藥品管理工作。目前，大部分醫(yī)院對藥事管理工作的重視還有很大欠缺，有的醫(yī)院藥事委員會構(gòu)建不完善，部分醫(yī)院雖然設(shè)立委員會但未履行例行會議管理決策的職責。另一方面，部分醫(yī)院未制定與藥事管理相關(guān)的規(guī)范性文件，造成了不僅無法為患者的用藥安全提供保障，也不利于藥事管理的持續(xù)改進。

（三）藥品考核指標單一

在宏觀的政策背景下，絕大多數(shù)公立醫(yī)院都將藥占比作為藥品管理的評價指標，并將全院總藥占比指標分解至各科室，將藥占比管理與績效考核相掛鉤。當藥占比與個人績效水平相關(guān)時，片面過分地強調(diào)藥占比就會誘發(fā)新的問題。一方面會與臨床合理用藥原則相沖突，臨床醫(yī)師在選擇藥物時，會更加傾向關(guān)注藥品的價格，而非療效。另一方面，出于降低比值需要，臨床醫(yī)師可能會盲目增加不必要的檢查項目來達到增加分母，降低藥占比的目的。甚至，有觀點認為，藥占比管制不但不能從根本上解決醫(yī)療供給誘導需求和醫(yī)療費用控制，反而會產(chǎn)生新的管制行為扭曲和患者福利窘境。

三、主要對策

（一）提高認識，統(tǒng)一思想

醫(yī)院要加強宣傳教育，使各科室和醫(yī)務(wù)人員充分認識到規(guī)范藥品管理對于提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全、減輕群眾負擔、減輕醫(yī)保基金風險的重要意義。各級醫(yī)師要牢固樹立正確用藥觀念，堅持因病施治、合理用藥原則，改變以藥養(yǎng)醫(yī)的傳統(tǒng)觀念。醫(yī)務(wù)人員要以國家醫(yī)改政策為導向，以醫(yī)院大局為重，認真貫徹執(zhí)行關(guān)于規(guī)范藥品管理的規(guī)定，科學合理用藥，提高診療水平，努力為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。通過宣傳教育調(diào)動全院職工積極性，主動參與藥品管控工作。

（二）建立健全醫(yī)院藥事管理組織架構(gòu)，明確職責

醫(yī)院應(yīng)根據(jù)《藥品管理法》SBsoAxNjY8OyDHo3wgSrMDJ/KxZJkMyw6bKDSADuhXk=和《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》等法規(guī)要求成立藥事委員會。藥事委員會是醫(yī)院藥事管理的最高機構(gòu)，按照醫(yī)院整體發(fā)展的規(guī)劃及方針，完善各項藥事管理章程和制度，細化管理流程，提出藥品管理重點和方向，組織實施藥品控制辦法的制定和實施。通過定期召開委員會議，對院內(nèi)藥事工作進行PDCA質(zhì)控，促進藥品管理持續(xù)改進。藥事管理委員會下屬各小組要權(quán)責清晰，各司其職，認真執(zhí)行委員會的各項決議。

（三）建立診療規(guī)范，嵌入信息化管理

醫(yī)院應(yīng)強化臨床路徑作用，建立診療規(guī)范，督促臨床醫(yī)師選用臨床路徑和各疾病指南推薦的藥物，避免浪費不必要的醫(yī)藥資源。在實際操作上，醫(yī)院可以根據(jù)各科室的主要病種制定臨床路徑和用藥范圍，在信息化支持的前提下，將臨床路徑要求嵌入到系統(tǒng)中，當醫(yī)師未在合理范圍使用時，系統(tǒng)自動出現(xiàn)預(yù)警提示，并需要得到上一級醫(yī)生許可的情況下才可以繼續(xù)使用，倒逼臨床醫(yī)師合理用藥。

（四）加強處方點評，充分發(fā)揮臨床藥師的重要作用

處方點評的定位是藥物使用評價，通過發(fā)現(xiàn)存在的與用藥有關(guān)的問題，進行必要的干預(yù)和采取適宜的改進措施，目的是提高處方質(zhì)量，促進合理用藥。臨床藥師作為點評的主體是在幫助醫(yī)生合理用藥上起關(guān)鍵作用的人，他們?yōu)樗幬镏委煹暮侠怼踩⒂行Х矫嫣峁┝擞辛ΡＵ稀ＥR床藥師要參與臨床藥物治療方案設(shè)計與實施，協(xié)助臨床醫(yī)師選藥和合理用藥。深入臨床科室了解藥物應(yīng)用動態(tài)，對藥物臨床應(yīng)用提出改進意見。對處方點評過程遇到的問題要及時上報，充分利用處方點評結(jié)果實現(xiàn)合理用藥持續(xù)改進。同時，醫(yī)院應(yīng)積極探索建立和利用電子信息化處方點評系統(tǒng)，逐步實現(xiàn)處方點評自動化。

（五）規(guī)范院內(nèi)藥品流通管理環(huán)節(jié)

藥品加成取消，藥劑科從“利潤中心”轉(zhuǎn)變成“成本中心”，巨大的藥品支出占用大量資金，在醫(yī)院補償機制缺失的現(xiàn)實情況下，醫(yī)院管理者不得不重視資金的周轉(zhuǎn)和使用。

（六）完善藥品管理關(guān)鍵指標考核體系，建立科學考評方法

控制藥品費用，加強合理用藥，單靠藥占比一個指標是遠遠不夠的。必須建立多維度的評價體系，進行綜合管理，才能更大的發(fā)揮“藥占比“指標的價值和意義。

四、結(jié)語

醫(yī)院藥品管控是個持續(xù)而又復(fù)雜的工作，醫(yī)院管理者應(yīng)做好打“持久戰(zhàn)”的準備，它需要從多層次入手，多部門合作，多項措施綜合干預(yù)，加強從藥品的采購到使用各個環(huán)節(jié)的管理，才能真正實現(xiàn)醫(yī)院和患者雙贏。（作者單位為遼寧省人民醫(yī)院）