醫院醫保管理方法與會計核算

近年來我國的基本醫療保險政策發生著重大的變化，醫保覆蓋全民的目標基本實現，由此帶來醫院業務收入的絕大多數來自醫保患者發生的醫療費用。參?；颊呔歪t就診發生的醫療費，醫院基本能實現即時結算，就地減免的惠民政策，即醫院先墊付醫藥費用，然后按月向醫保經辦機構申報，但醫?；鹧a償支付方式及質量管理（考核）多樣化，審核付款就需要一個過程，對醫院來說會產生大量“在途”資金，這就給醫院會計賬務處理工作帶來了很大難度，加之醫療服務收費及單病種包干政策之間存在較大矛盾。因此，醫院需要采用科學合理的管理方法來提高醫保管理的效率。

我國的基本醫療保險政策是基本解決人民群眾“看病難，看病貴”的問題，因此醫療保險政策的報銷比例基本上逐年有所提高，由此帶來醫院業務收入的絕大多數來自醫?；颊甙l生的醫療費用，而醫?；鹧a償支付款滯后。所以醫院很難準確確認住院醫療收入，并且單病種包干超標、超總額包干扣款、醫保審核扣款等的問題，給會計賬務處理帶來了很大難度，本文首先分析了醫院醫保管理中存在的問題，然后簡單分析了醫院醫保管理和會計核算之間的關系，最后分析提高會計核算效率和醫院醫保管理水平的方法。

一、當前我國醫院醫保管理存在的主要問題分析

（一）醫院賬務管理與醫保結算之間的矛盾

本文以云南省某市一?？漆t院為研究對象。如下表1所示為本醫院醫保經辦機構核予醫院的住院醫保補償分配情況

從以上數據可以看出，參?；颊叩淖≡嘿M用逐年遞增，醫院按實際發生的住院費用申報醫保補償隨之增加，如上表2015年度總住院費用較2014年度增長了3.95個百分點，2015年度申報基金補償較2014年度增長了0.16個百分點。醫保核給醫院的總額包干數也在提高，2015年度較2014年增長6.73個百分點，但全年醫保補償仍連年不足，2013年度不足18.3%，2014年度不足28.88%，2015年度不足33.23%。醫保補償連年不足對醫院的運營資金造成很大不利影響。醫院只有借助延后支付藥品或耗材采購費用的形式，以保證醫院資金的正常運行，這些問題給醫院的各項決策帶來很大消極影響。

（二）醫保賬務處理與收入確認難度大

由于醫?？己伺c付款方式較多，造成支付給醫院的款項滯后，加之超總額包干扣款、臨床路徑超標扣款、醫保審核違規扣款，暫扣每月申報醫保基金10%作為醫療服務質量保證金等，如表1暫扣2013年114.55萬元，2014年143.17萬元，2015年188.55萬元，該類質量保證金往往要等到次年2月份醫保經辦機構進行年度綜合考核后，按考核分值來支付，如年度綜合考核分值為優秀的全額返還暫扣質量保證金，考核分值為良好的返還90%，，考核分值為合格的返還80%，考核分值為基本合格的返還70%等等，這些確定的或不確定的因素，若財務會計當月按發生的住院費用（應收未收賬款）確認醫療收入，容易造成收入虛增。

（三）單病種包干及診療收費之間存在較大矛盾

單病種包干是醫保經辦機構依照具體疾病的臨床路徑估算的費用再對應下浮10%到30%之后確定的金額，通常比實際發生的診療費低。而診療過程涉及多個科室，各科室不準自行分解收費項目結算，這就給相關科室如何收費及醫院財務處理帶來很大困難。

二、醫院會計核算策略與醫保管理方法

依據上文總結的醫院財務管理與醫保結算方式之間存在的一系列應問題，筆者在全面分析出現以上問題原因的基礎上，依據自身多年醫院財務管理工作經驗，有針對性地提出了一些解決對策，以期能提高管理效率，并供同仁有所參考。

（一）加大醫保應收賬款管理力度

為有效解決醫院對醫?；颊邞瘴词召~款問題，在實際操作中應做好以下幾點：①加大對住院患者應收未收醫保賬款的管理力度，及時核對相關賬目，保證住院患者應收未收款數目的精準性，出院結算嚴格按醫療保險政策規定的疾病種類，選擇對應的路徑正確結算，同時努力做好醫?；颊叱鲈合嚓P材料的上報工作，以保證上報出院患者材料與系統上傳住院結算信息的一致性，從而規避存在違規扣款的風險。這就需要醫院領導層重視醫院醫保管理工作，要精心挑選高素質的會計人員專門管理醫保住院對賬、應收賬款、出院結算等業務。②財務部門應對醫保患者應收賬款依照會計核算年度、醫保險種、經辦機構，設計明細的二級、三級、四級會計科目，以靈活應對每一種醫保險種、每一個醫保經辦機構的具體結算方法，并且還有利于及時更正與查詢各醫保險種、各年度應支付的準確費用，否則極易因時間過長、業務量過大而導致漏賬情況的出現。

（二）制定單病種治療的管理方案

醫師在診治住院病人需按單病種實施臨床路徑治療方案的情況，治療過程需要一個多環節密切配合、相互銜接的系統過程，為高質量提供診療服務及踐行醫保利民惠民的政策，醫院必須制定科學而合理的單病種治療管理方案，重視對單病種診療成本的精準核算。在實際操作中，應做好以下幾點：①醫院應依照臨床路徑合理制定單病種治療方案，涵蓋住院時間、住院費用標準、治療方式、檢查項目等。②依照診療流程及各個治療環節的成本，將單病種包干成本分解到各個相關科室，并提供給這些科室具體的收費標準，以合理保證臨床路徑治療療效、成本與住院醫療費之間的關系，確保會計確認收入的準確性。

（三）提高醫院醫保管理水平措施

第一醫院醫保管理部門應積極組織財務管理人員全面的學習最新醫療保險政策，依據財務人員的實際情況制定合理的培訓計劃，并以制度形式強制落實。為激勵財務人員深入學習醫保政策，醫院應將其學習情況與專業崗位考核掛鉤。第二，醫院醫保管理部門人員應不斷提升自己的業務能力，其自身應具有較高的學習意識，積極學習現行的醫保政策及財務管理知識，保持與各臨床、醫技、賬務科室暢通的信息溝。在年初將醫保核予總額包干數根據臨床科室的業務量、年度預算、成本核算的情況進行分配。在此基礎上制定一個合理總額包干數分配標準，并持續跟蹤各臨床科室業務收入與包干金額分配的進度，根據年度預算數，成本核算之間的關系，對臨床科室及醫技科室進行評價，及時反饋評價信息，從而可以控制個別醫師過度檢查，過度治療的行為，達到控制醫療費用過快增長，節約醫療成本，促使醫院發生的醫療費用與醫保包干金額之間能保持一個合理增長幅度，另一方面可以進一步提高財務確認收入的準確性。第三醫院醫保部門要加強與醫保經辦機構的充分溝通。醫院醫保部門要結合實際工作，積極主動地向醫保經辦機構獻計獻策，就醫院管理中存在的問題進行溝通，若醫院遇有特殊情況，年度內發生較大突發事件，市場價格大幅度變動等，對醫療費用影響較大，應及時反映，對年度包干數在協商的基礎上申請適當調整增加，目的是為了防止因醫保補償高度不足影響醫護人員的積極性，防止降低服務，治療不足，推諉患者，醫院醫保部門要努力營造“醫保、醫院、患者”共贏局面。（作者單位為保山市第三人民醫院）