公平視角下全民醫保的實現路徑

從公平角度來看，全民醫保的基本內涵是人人都能公平地享有基本醫療保障。但就我國目前現行的三種醫保模式來看，至少還存在著四個方面的不公平現象。為此，就必須從擴大醫保覆蓋面、完善費用分擔機制等五個方面加以改進，以促進全民醫保的公平可持續發展。

一、公平視角下全民醫保的內涵

根據國家的醫療保險政策規定，我國所要達成的全民醫保目標可以歸結為：“人人都能公平地享有基本醫療保障”，也就是說，不但要無條件滿足人民群眾的基本醫療保障權利，而且要保證醫療籌資及服務利用方面的公平性。在這個過程中，政府也應當承擔起應負的保障責任。具體說來，公平視角下全民醫保的內涵應包含以下三個方面。首先，全民醫保應能覆蓋全體國民。每個公民能否獲得參保機會僅取決于是否擁有國民身份，這樣就使每個公民都能獲得一份基本醫療保障，從而實現基本醫療保障的全民覆蓋。其次，從醫療費用的分擔角度看，醫保費用的繳納、支付僅與參保者的支付能力相聯系，并且采用累進制，從而通過二次分配實現社會財富由富人向窮人的轉移，進而實現全面醫保在籌資方面的公平。最后，從醫療服務的利用角度看，無論參保者的社會經濟狀況如何，無論其參加了哪種醫保制度，只要基本醫療保障需求相同，便能獲得同等的醫療服務；反之，則獲得的服務也不相同。這樣就實現了醫療服務利用的垂直公平與水平公平。

二、當前三種醫保模式面臨的問題分析

當前，在構建全民醫療保障體系的過程中，各地區出現了“三元制”、“二元制”、“一元制”三種模式。其中“三元制”是指城鎮職工基本醫療保險制度、城鎮居民基本醫療保險制度及新型農村合作醫療制度并行的模式；“二元制”是指城鄉合作醫療制度與城鎮職工基本醫療保險制度并行的模式；“一元制”是指全社會使用統一的基本醫療保險制度的模式。這三種模式中，“一元制”更加接近全民醫保的目標。但實際上，上述三種模式均存在不同程度的不公平因素，具體表現為四個方面。一是從理論上看，全體國民都應參加到醫保體系中去，這不僅是全民醫保最低標準的要求，同時也利于規避風險，實現基金平衡。但現實卻是國家只強制城鎮職工必須參加基本醫療保險，而對城鎮居民及農村居民則憑其自愿。這就容易導致身體差的人積極參保、身體好的人不參保的尷尬局面，進而還會對醫保基金的安全運行產生嚴重的消極影響。二是由于城鎮職工基本醫療保險沒有采用累進制，因此所有人無論工資高低，均使用統一的起付標準和繳費率，這種看似公平的做法實際上對低收入人群來說并不公平。三是城鎮職工基本醫療保障水平，無論是報銷比例還是封頂線，一般均高于城鄉居民的醫療保障水平。而且城鄉居民醫療保障定位的是保大病，對于城鄉居民一般的、日常的醫療需求自然就難以兼顧。四是城鄉之間在衛生服務利用方面存在著很大差別，農村一般遠落后于城鎮。同時，由于醫療保障制度的設計問題，高收入人群明顯比低收入人群更多地利用了醫療服務資源，這就更加劇了衛生服務利用方面的不公平。

三、實現全民醫保公平發展的路徑分析

（一）要不斷擴大醫保覆蓋面，堅持政府補貼與強制性相結合的原則。考慮到我國農民繳費能力低下、非正規就業人口龐大的現實，如果不能將其納入醫保范圍內，則全民醫保要取得進一步突破就十分困難。因此國家應從政策層面規定所有人群都要參加醫保，而非任其自由選擇。同時，政府要適度加大對低收入人群的補貼力度，以促進當前逆向補貼問題的有效解決。

（二）完善醫療保障籌資和費用負擔機制。鑒于當前我國居民收入差距水平較大的現實，如果醫療保險費的收取仍按統一費率執行就不太合適。可以考慮根據不同個體的繳費工資水平，設置多個層次的繳費比率，提升醫保籌資的累進性，強化收入的再分配作用。此外，對于起付線和共付比例，也要考慮不同群體承受能力的差異性。

（三）盡快實現從“重治療、保大病”到“重預防、大小病兼保”的轉變。根據當前實際，政府相關部門要轉變觀念，強化對預防工作的重視。而且不僅要保大病住院，還要保小病門診，從而實現風險的進一步分散。事實上，只要處理得當，醫保基金非但不會因擴大了保障范圍而產生支付危機，相反還會有效降低小病向大病轉變的概率，從而使醫保基金的運行更有效率，更能滿足一般群眾的實際需要。

（四）進一步強化政府責任。尤其是對于失業人員、“體制外”人員、進城務工人員等，政府應當承擔主要責任，要通過合理增加財政轉移支付擴大社會醫療救助的資金來源，同時還要擴大開辦救助醫院、福利醫院等。可以說，根據當前的經濟發展狀況，政府已經具備把醫療弱勢群體一次性納入醫療保障體系的能力。

（五）解決不同制度間的銜接、合并問題。從已有經驗看，由于新型農村合作醫療保險與城鎮居民基本醫療保險在繳費辦法、醫療待遇上比較接近，因此將這二者合并是城鄉差距較小地區的優先選擇。在這二者合并完成后，再逐步與城鎮職工基本醫療保險接軌、合并。對于那些條件尚不成熟的地區，當前要認真考慮不同制度間的銜接問題，一待時機成熟，就可以將不同制度予以合并。（作者單位為湖南省人民醫院）