社保總額預(yù)付機制下公立醫(yī)院績效考核管理研究

摘 要：隨著我國的醫(yī)藥衛(wèi)生體制的進一步的改革，新的體制對醫(yī)療付費做出了一系列新的要求，即采用社保總額預(yù)付的機制對醫(yī)療費用進行有效地限制以及管理，來達到對近年來醫(yī)療費用增長的過快的限制。那么，在新的社保總額預(yù)付機制下，作為公立醫(yī)院，應(yīng)當怎樣去順應(yīng)新的機制，不斷地去完善醫(yī)院已有的分配以及獎勵機制，如何做好公立醫(yī)院績效的考核方式，如何來控制醫(yī)療服務(wù)的過量，從而實現(xiàn)資金的合理利用。本文將從公立醫(yī)院績效考核管理組織體系的設(shè)計，以及醫(yī)院人員的考核方法等方面，淺談一下自己的觀點。

關(guān)鍵詞：社保總額預(yù)付機制；公立醫(yī)院；績效考核管理；探討與研究

引言

我國作為一個人口眾多的大國，如何合理使用社會資源，使全國人民能夠得到最好的醫(yī)療保障，這是急需解決的難題。所以，經(jīng)過不斷地改革和創(chuàng)新，提出了“醫(yī)療保險總額預(yù)付機制”，在這種新機制下，為了盡快的適應(yīng)新機制，公立醫(yī)院就不得不面對著績效考核管理方式急需改革的問題。但是醫(yī)院的改革應(yīng)該如何進行呢？

一、何為新醫(yī)改

新醫(yī)改，就是指中共中央、國務(wù)院新提出的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。在國家發(fā)布的《關(guān)于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見的通知》，提出了實施社保總額預(yù)付機制的改革方針，并且在對于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見中提出了醫(yī)藥改革的近期目標以及長遠目標。近期目標指出了要“有效減輕居民就醫(yī) 費用負擔，切實緩解‘看病難、看病貴”，長遠目標表示要“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供 安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”。這些目標的提出，是建設(shè)具有中國特色的醫(yī)藥衛(wèi)生的體制，逐漸讓每個人都享受基礎(chǔ)的醫(yī)療設(shè)施以及醫(yī)療衛(wèi)生的服務(wù)的基礎(chǔ)所在。

二、公立醫(yī)院績效的概念

1.對于“績效”的解釋，每個不同的學科的層次不同，以及對于績效的內(nèi)涵的不同的理解，從經(jīng)濟學的層面來說，Mohrmanetal認為績效不只是需要考慮投入，還需要考慮產(chǎn)出，績效它是一定的條件下進行的一定的行為，以及因為那個行為而得到的某些結(jié)果。

2.對于公立醫(yī)院績效管理的表述，公立醫(yī)院績效管理是根據(jù)績效考核制度的方法作為基礎(chǔ)，而產(chǎn)生出來的一個管理體系。這個管理體系的作用就是找出一個能夠讓管理人員與醫(yī)院的員工在制定目標，以及今后將如何達到這個目標能夠產(chǎn)生共識的管理方式，能夠讓員工能盡快并且相對比較輕松地實現(xiàn)這個目標。績效管理并不僅僅這是強調(diào)管理，更多的是強調(diào)公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)者和醫(yī)院員工之間的溝通，以及醫(yī)院管理者對于醫(yī)院員工該如何指導(dǎo)他們的工作。所以公立醫(yī)院的績效管理并不只是一個簡簡單單的管理問題，它是一個復(fù)雜的過程，是一個對于公立醫(yī)院能夠長期維持正常的運行狀態(tài)一個重要因素。

公立醫(yī)院通過績效考核這個方式，來發(fā)現(xiàn)醫(yī)院平時工作中存在的問題，以及醫(yī)院員工在工作中存在的一些問題。通過績效管理考核的方式，來發(fā)現(xiàn)這些問題，并通過公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者和醫(yī)院與員工之間及時的溝通，并能夠達到領(lǐng)導(dǎo)者和員工的認識形成一致的結(jié)果，這樣來解決存在的問題，并且還要通過這種方式能夠不斷地提高員工的工作能力、以及工作素質(zhì)，增加醫(yī)院的工作效率。績效考核的設(shè)置，還可以促進公立醫(yī)院形成一種積極向上的工作氛圍，只有在這種工作氛圍中，醫(yī)院的員工才能各司其職，認真的完成自己應(yīng)該完成的工作，這樣醫(yī)院的工作效率也就自然而然的得到了提高。

3.對于一個公立醫(yī)院來說應(yīng)該如何來制定一個合理的績效管理的標準呢？績效管理的標準就代表著一個醫(yī)院的日常工作實現(xiàn)的某種程度，也就是說，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者在對醫(yī)院各項工作做出的指標，績效考核就是指每個工作單項是否達到了醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者對各項工作做出的指標。對于一個好的醫(yī)院，能夠根據(jù)自己的不同情況，來制定一個合理的、適合自己本身發(fā)展的管理考核的標準，這些醫(yī)院往往能夠，衡量出自身的條件，而根據(jù)這些條件來控制績效考核標準的制定。有了這些合乎公立醫(yī)院其本身的標準，在通過一系列有效地、有規(guī)劃的管理，最終達到制定的指標。

三、而今公立醫(yī)院績效考核管理體系具有的問題

1.績效考核和績效管理從根本上來說，就不是指的一個事情，但很多醫(yī)院卻將兩者混為一談，甚至用績效考核來取代了績效管理的作用。但事實上，績效考核只是實現(xiàn)績效管理的一種方法，是實現(xiàn)績效管理的一種工具，這也就是說績效考核是不能夠取代績效管理的。相反而言，績效考核只是績效管理當中的一個最基礎(chǔ)的存在，績效考核只是實現(xiàn)績效管理的一個過程，而績效管理才是最終的結(jié)果，績效管理的最重目標就是使得醫(yī)院的績效得到全面的提升。如果把績效管理比喻成一個平面的話，那么績效考核就只是一個點，只有無數(shù)多個點相結(jié)合起來，才能構(gòu)成一個面。

2.在很多的公立醫(yī)院中，績效考核并沒有科學的、合理的一個標準。取而代之的是一些非常隨意的、概念模糊的考核標準，這樣就使得很多醫(yī)院的員工認為，這樣的考核方式并沒有什么公平性可言，也沒具有一定的科學性，員工并不接受這樣的考核方式，因而也表現(xiàn)出對于這種考核方式的不在意，不屑一顧，不會去刻意遵守績效考核的要求，對于自己的工作也不會太多的努力。

考核方式的單調(diào)，缺乏新意，也是很多醫(yī)院在設(shè)定績效考核時，并沒有注意到的問題，千篇一律，毫無新意的考核方式，難免會使得醫(yī)院的職工產(chǎn)生厭倦，這樣的考核方式在一定程度上并不能確切的反映出自己本身的真實水平，以及自己在日常工作中具有的優(yōu)勢，因此這也會使得醫(yī)院的員工在日常工作中會有懈怠，來表達出自己對于這樣的績效考核方式的不滿

四、社保總額預(yù)付機制下公立醫(yī)院該如何構(gòu)建績效考核管理體系

在社保總額預(yù)付機制下，公立醫(yī)院醫(yī)院的績效考核管理體系應(yīng)該如何設(shè)置才會發(fā)揮出公立醫(yī)院職工主觀能動性，挖掘潛力，控制成本支出，提高工作效率，全面提高醫(yī)院的運行效率和服務(wù)水平，滿足參保人的不同醫(yī)療需求，減少參保人醫(yī)藥費用支出，促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，使公立醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟效益得到雙贏。這得從多方面來考慮：

（一）公立醫(yī)院績效考核管理組織體系設(shè)計

公立醫(yī)院績效考核管理組織體系設(shè)計要注意組織構(gòu)架設(shè)計是否合理、高效。

組織構(gòu)架設(shè)計應(yīng)設(shè)計二層構(gòu)架，第一層是起指揮棒作用的公立醫(yī)院的績效考核管理領(lǐng)導(dǎo)小組，負責公立醫(yī)院績效考核方案制定、指標設(shè)計等工作，其成員應(yīng)包括：院長、分管績效副院長、各相關(guān)的職能科室科長。第二層是起執(zhí)行作用的公立醫(yī)院的績效管理辦公室，負責公立醫(yī)院日常績效工作。

（二）公立醫(yī)院人員崗位的設(shè)置

公立醫(yī)院人員成本支出一般大約占醫(yī)院支出總額30%左右，社保總額預(yù)付機制的實施，對于公立醫(yī)院來說，做好人員崗位的設(shè)置尤其顯得重要。一個醫(yī)院要能夠完美的運行，就得對自己的經(jīng)費支出做一個良好的預(yù)算，這也就使得對于醫(yī)院的人員崗位的設(shè)置有了很多的要求，一個是人員的設(shè)置不能太多，這樣會導(dǎo)致醫(yī)院經(jīng)費的浪費，增加醫(yī)院的經(jīng)濟負擔，另一個方面來說，人員崗位的設(shè)置又不能太少，這樣會使得醫(yī)院的績效得到大大的折扣，得不償失。合理人員結(jié)構(gòu)配置、薪酬預(yù)算、人員總量控制是公立醫(yī)院人員崗位的設(shè)置需要考慮因素。

（三）公立醫(yī)院人員崗位的職責

公立醫(yī)院人員一般分醫(yī)生、護士、醫(yī)技、行政、后勤等五類人員，其五類人員都有各自的崗位職責。

1. 醫(yī)生的崗位職責是嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療法律法規(guī)、公立醫(yī)院的各種診療常規(guī)和操作規(guī)范及病歷書寫規(guī)范等。

2.護士的崗位職責是嚴格執(zhí)行護理工作流程、工作標準和護理操作規(guī)范以及相關(guān)規(guī)章制度等。

3.醫(yī)技人員的崗位職責是嚴格執(zhí)行醫(yī)囑和各種技術(shù)操作常規(guī)以及相關(guān)規(guī)章制度等。

4. 行政人員的崗位職責是嚴格執(zhí)行各種相關(guān)規(guī)章制度，做好全院行政保障工作（包括：院辦、黨辦、人力資源、科教、財務(wù)、設(shè)備、監(jiān)察、保衛(wèi)、社保、院感、工會、婦委等）。

5. 后勤人員的崗位職責是嚴格執(zhí)行各種相關(guān)規(guī)章制度，做好全院后勤保障工作（包括：司機、水電、木工、鍋爐、維修、倉管等）。

（四）公立醫(yī)院績效考核的原則

1.真實性的原則：即績效考核的數(shù)據(jù)要真實客觀。

2.可操作性的原則：即績效考核的指標可量化操作。

3.連續(xù)性的原則：即績效考核決定后在一定的時間內(nèi)不變動。

4.相關(guān)性的原則：即只取與績效考核相關(guān)的指標數(shù)據(jù)。

（五）公立醫(yī)院績效考核指標體系構(gòu)建

公立醫(yī)院績效考核指標體系構(gòu)建要根據(jù)公立醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃和目標進行設(shè)計。公立醫(yī)院績效考核可分二大指標體系：

1.經(jīng)濟核算績效考核指標體系

逐步建立以工作效率為主，預(yù)算管理，成本總額可控、差距合理的經(jīng)濟核算績效考核指標。

2.績效質(zhì)量考核指標體系

建立以醫(yī)療質(zhì)量評價為基礎(chǔ)，控制醫(yī)藥費用不合理增長的績效考核指標。

（六）公立醫(yī)院績效考核的步驟

1.針對不同類別人群（醫(yī)生、護士、醫(yī)技、行政、后勤）制定經(jīng)濟核算績效考核指標和質(zhì)量考核指標。

2.將完善經(jīng)濟核算績效考核指標和質(zhì)量考核指標進行院內(nèi)公示，讓醫(yī)院工作人員人人知曉。

3.各相關(guān)的科室根據(jù)績效考核標準對各業(yè)務(wù)科室上月工作進行考核，將考核結(jié)果進行分析、及時和被考核科室進行反饋和溝通，對存在的的問題及時督促被考核科室整改，將考核結(jié)果書面報績效管理辦公室。

（七）公立醫(yī)院績效考核的主要方法

公立醫(yī)院績效考核的主要方法有：作業(yè)成本法、平衡記分卡法、關(guān)鍵績效考核指標（KPI）、目標管理法等。現(xiàn)以平衡記分卡法為績效考核的主要方法為例介紹臨床醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員、行政人員、后勤人員績效考核方法。平衡記分卡法包括四個維度：第一：財務(wù)；第二：顧客；第三：內(nèi)部管理；第四：學習與成長。

（八）臨床醫(yī)生績效考核方法

在社保總額預(yù)付機制下臨床醫(yī)生績效考核應(yīng)按照醫(yī)療的工作特點和性質(zhì)來制定。

第一：財務(wù)指標 ，公立醫(yī)院可根據(jù)自已醫(yī)院實際情況制定指標如：手術(shù)工作量、成本控制率、 病床使用率、平均住院天數(shù)、預(yù)約診療服務(wù)量等

第二：顧客指標，如：門診、在院、出院患者滿意度，雙向轉(zhuǎn)診等

第三：內(nèi)部管理指標，如：醫(yī)保目錄外衛(wèi)生材料占比、醫(yī)保目錄外藥品占比、臨床路徑及單病種管理、輔助藥品管理、院感管理、三級醫(yī)師查房、會診等

第四：學習與成長指標，如：新技術(shù)開展、三基理論、技能業(yè)務(wù)學習等。

（九）護士績效考核方法

第一：財務(wù)指標 ，如：成本控制率、 床日護理工作量、出院人數(shù)、氣管切開護理量、動靜脈置管護理量、特殊疾病護理量、級別護理量等

第二：顧客指標，如：門診、在院、出院患者護理滿意度等

第三：內(nèi)部管理指標，如：院感管理、護理不良事件管理、護理文書管理、醫(yī)囑護囑執(zhí)行管理、查對管理、交接班管理、護理查房管理、跌倒管理、壓瘡管理等

第四：學習與成長指標，如：護理新技術(shù)開展、護理理論學習、護理技能學習等。

（十）醫(yī)技人員績效考核方法、

第一：財務(wù)指標 ，如：成本控制率、固定資產(chǎn)平均服務(wù)量、檢查人次、化驗人次、發(fā)藥人次等

第二：顧客指標，如：門診、在院、出院患者滿意度；醫(yī)院臨床醫(yī)生、護士滿意度等

第三：內(nèi)部管理指標，如：檢查、化驗出報告管理、不良事件管理等

第四：學習與成長指標，如：新設(shè)備技能學習、急救理論與技能學習、新技術(shù)開展等。

（十一）行政人員績效考核方法

第一：財務(wù)指標 ，如：成本控制

第二：顧客指標，如：醫(yī)院臨床醫(yī)生、醫(yī)技、護士滿意度、患者投訴率、院領(lǐng)導(dǎo)滿意度等

第三：內(nèi)部管理指標，如：公文處理管理、檔案管理、考勤管理、工作任務(wù)完成率管理等

第四：學習與成長指標，如：各專業(yè)業(yè)務(wù)學習、法律法規(guī)學習等。

（十二）后勤人員績效考核方法

第一：財務(wù)指標 ，如：成本控制

第二：顧客指標，如：醫(yī)院臨床醫(yī)生、醫(yī)技、護士滿意度、患者投訴率、院領(lǐng)導(dǎo)滿意度等

第三：內(nèi)部管理指標，如：考勤管理、工作任務(wù)完成率管理等

第四：學習與成長指標，如：崗位技能學習、崗位理論學習等。

有了不同的績效考核方式，就要逐步實施，從而達到最后績效考核管理的效果，即使得醫(yī)院的績效能得到不斷地提升，又能達到控制費用目的。

五、結(jié)束語

新醫(yī)改，也就是社保總額預(yù)付機制，非常集中的表現(xiàn)除了黨的十七大所提出來的精神，把貫穿公共醫(yī)療衛(wèi)生公益性作為我們長期以來的主要任務(wù)。這次新提出的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，是我國醫(yī)療衛(wèi)生五福從實質(zhì)上、以及體制上的徹底的一次改革。對于新醫(yī)改的體制下，公立醫(yī)院該如何正常的運行，并且還要考慮如何能夠提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，激發(fā)醫(yī)院職工的工作熱情和學習能力，還要能夠減輕醫(yī)療患者的負擔，這對于醫(yī)院如何制定一個合適的、科學的、全面的績效考核管理體系都做出了很大的要求，這也是一個公立醫(yī)院推動這次新醫(yī)改的發(fā)展打下的一個重要的基礎(chǔ)。

參考文獻：

[1]姚勝男. 總額預(yù)付制下公立醫(yī)院醫(yī)保費用控制策略及關(guān)鍵績效指標研究[D].第二軍醫(yī)大學，2014.

[2]佟子林，孫瑞智. 淺談新醫(yī)改政策下建立公立醫(yī)院績效管理體系的探索與研究[J]. 黑龍江醫(yī)藥，2012，25（02）：265-266.

[3]王夏. 我國醫(yī)療保險管理制度思考與設(shè)想[D].廣西大學，2011.

[4]張蘅，閆冰. 總額預(yù)付改革下精細化醫(yī)保住院指標的實施[J]. 中國醫(yī)院管理，2012，32（06）：43-44.

[5]鄭大喜. 國際醫(yī)療保險制度下政府衛(wèi)生投入與醫(yī)藥費用控制的經(jīng)驗[J]. 醫(yī)學與社會，2012，25（12）：36-39.

[6]張寶嫦. 醫(yī)療費用支付方式對醫(yī)療費用影響分析[J]. 醫(yī)院管理論壇，2013，30（10）：16-18.

[7]項耀鈞，喬麗名，陳長虹. 某院實行醫(yī)保總額預(yù)付制對醫(yī)療支出的影響[J]. 解放軍醫(yī)院管理雜志，2012，19（08）：753-756.

作者簡介：

肖衛(wèi)青，廣東省江門市人民醫(yī)院。