勇當(dāng)排頭兵 敢為先行者縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化改革的“云縣探路”

云縣人民醫(yī)院院長

勇當(dāng)排頭兵 敢為先行者縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化改革的“云縣探路”

羅開富云縣人民醫(yī)院院長

云縣人民醫(yī)院院長羅開富

提高基層醫(yī)療服務(wù)能力，逐步引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，是緩解基層群眾看病難、看病貴的重要突破口。2012年，云縣被確定為全國第二批縣級公立醫(yī)院改革試點(diǎn)縣和全省縣級公立醫(yī)院改革試點(diǎn)縣之一。2014年，云縣全面啟動實(shí)施以緊密型縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化管理為核心的縣域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作。三年來，作為云縣醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的探路先鋒和改革龍頭，云縣人民醫(yī)院以“龍頭起舞強(qiáng)基層、上下聯(lián)動惠民生”的管理模式，優(yōu)化縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，加快醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制改革，不斷提升健康服務(wù)能力，闖出了一條讓“政府滿意、醫(yī)護(hù)人員滿意、患者滿意”的新路子。

聯(lián)動模式破除縣鄉(xiāng)“各自為政”

改革，就是要克服路徑依賴與思維定勢，沖破體制機(jī)制藩籬，用創(chuàng)新來開路破題。自啟動實(shí)施縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化管理以來，云縣衛(wèi)生計生部門將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理權(quán)、經(jīng)營權(quán)、人事權(quán)和分配權(quán)全部下放云縣人民醫(yī)院，并在縣人民醫(yī)院組建縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化管理中心，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌“一體化”管理服務(wù)工作。同時，在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院加掛云縣人民醫(yī)院分院牌子，統(tǒng)一納入縣人民醫(yī)院分院管理。

在不斷優(yōu)化整合縣級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源的基礎(chǔ)上，結(jié)合各鄉(xiāng)鎮(zhèn)區(qū)域特點(diǎn)，以及醫(yī)療衛(wèi)生人才、技術(shù)和設(shè)備等資源的分布現(xiàn)狀，云縣對全縣12鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)行優(yōu)化整合，實(shí)行“三點(diǎn)三片區(qū)”的規(guī)劃設(shè)置，并建立以“一體化”為平臺的縣級各醫(yī)療衛(wèi)生單位聯(lián)動管理機(jī)制，建立以“縣人民醫(yī)院為龍頭、縣級醫(yī)療衛(wèi)生單位為支撐、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)”的緊密型縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化管理和發(fā)展機(jī)制，切實(shí)建立起區(qū)域性醫(yī)療設(shè)備、衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員和醫(yī)療技術(shù)資源共享，以及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間快速有效的醫(yī)療衛(wèi)生聯(lián)動機(jī)制，破除醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“各自為政”。

改革中，如何完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核和績效分配政策，有效調(diào)動各級醫(yī)務(wù)人員工作熱情是一個繞不開的命題。云縣人民醫(yī)院的做法是，重點(diǎn)突出多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬、同工同酬，并重點(diǎn)向臨床和公共衛(wèi)生一線、業(yè)務(wù)骨干、關(guān)鍵崗位、高風(fēng)險科室和邊遠(yuǎn)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院傾斜，合理拉開收入差距。

通過合理調(diào)配資源，釋放服務(wù)潛能，凸顯醫(yī)改新思維。在這種緊密型縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化機(jī)制下，“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療模式在全縣逐步形成，縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，初步形成了“小病首診在基層、大病在縣內(nèi)、康復(fù)治療回基礎(chǔ)”的良性就醫(yī)格局。改革以來，全縣實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診共2727人次，其中：從鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院上轉(zhuǎn)縣級公立醫(yī)院1410人次，縣醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診1317人次，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院轉(zhuǎn)出縣外病人數(shù)為0人次。

優(yōu)化配置實(shí)現(xiàn)縣鄉(xiāng)均衡發(fā)展

縣鄉(xiāng)結(jié)合、上下聯(lián)動的縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化管理模式，有力促進(jìn)縣級醫(yī)療資源延伸到鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村，縣人民醫(yī)院把二級甲等綜合醫(yī)院管理理念引入到鄉(xiāng)村衛(wèi)生管理體系中，以“輸血”促“造血”，促進(jìn)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村醫(yī)療衛(wèi)生工作步入規(guī)范化、制度化和科學(xué)化的管理服務(wù)模式，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村衛(wèi)生院（所）管理得到規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量與安全得到保障，衛(wèi)生院門診量、住院量逐年增長，醫(yī)療業(yè)務(wù)收入逐年增長，一、二級手術(shù)、常見病、多發(fā)病及常規(guī)診療在基層得到有效開展。2016年，全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)現(xiàn)醫(yī)療總收入4092.57萬元，同比增42%，比改革前增61.27%；實(shí)現(xiàn)綜合藥占比44.84%，同比降6.64個百分點(diǎn)，比改革前降27.08個百分點(diǎn)；共開展手術(shù)635例，同比增38.04%，比改革前增157.08%。鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院職工人均績效比2013年月均增193.32%。2017年1月至9月，全縣11個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（除愛華鎮(zhèn)衛(wèi)生院）實(shí)現(xiàn)總收入4862.75萬元，同比增57.16%；綜合藥占比38%，同比下降5個百分點(diǎn)。

重要的是，這種縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間縱橫向聯(lián)系、上下聯(lián)動的分工協(xié)作機(jī)制，減輕了縣級醫(yī)院的壓力，有效促進(jìn)縣級公立醫(yī)院與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)錯位發(fā)展。由于不與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院爭搶患者，縣級公立醫(yī)院逐步回歸到對疑難重癥患者的搶救治療和新業(yè)務(wù)新技術(shù)的研發(fā)上，不斷提高醫(yī)療技術(shù)和專科服務(wù)能力，確保“大病”留得住，危急重癥和疑難病在縣醫(yī)院得到有效治療，保證了醫(yī)院健康發(fā)展。以云縣人民醫(yī)院為例，2016年，云縣人民醫(yī)院實(shí)現(xiàn)平均住院日8天，比改革前減少1.3天；開展臨床路徑病種數(shù)86個，比改革前增160.6%；開展手術(shù)6185臺次，比改革前增2490臺次。2017年1月至9月，云縣人民醫(yī)院實(shí)現(xiàn)藥占比23.6%，同比降0.8個百分點(diǎn)；手術(shù)臺次同比增長24.26%，平均住院日同比減少1.02天。

就近看病減輕群眾經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

改革釋放紅利，改革帶來便利。云縣加快縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化改革的進(jìn)程，也是給云縣老百姓釋放紅利、增加獲得感的過程。縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化改革推行三年來，云縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室從正規(guī)化管理到醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療水平都邁上了一個大的臺階，城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不平衡等問題得到緩解，農(nóng)村群眾基本實(shí)現(xiàn)了“小病不出鄉(xiāng)、大病不出縣”。

以前，遇到一些小手術(shù)都要到縣醫(yī)院治療，現(xiàn)在，廣大群眾在家門口就能夠享受到縣級醫(yī)院專家的診療服務(wù)，完成從“病難看”到“就近看”的轉(zhuǎn)變。甚至通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師與縣醫(yī)院醫(yī)生遠(yuǎn)程會診和網(wǎng)絡(luò)門診的“招手即診”，實(shí)現(xiàn)縣醫(yī)院專家“隨時看”，形成獨(dú)特的縣鄉(xiāng)實(shí)時會診模式；對危急重病人通過雙向轉(zhuǎn)診“綠色通道”，直轉(zhuǎn)縣醫(yī)院治療；對需動手術(shù)且難度不是很高的病人和困難群眾，可以請縣醫(yī)院醫(yī)生到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)施手術(shù)，免除病人來回奔波之苦，大大方便家屬對病人的陪護(hù)，大幅降低了就醫(yī)成本，群眾的醫(yī)改“獲得感”增強(qiáng)。

“脫貧三五年，一病到從前。”因病返貧、因病致困，是消除貧困、如期實(shí)現(xiàn)脫貧摘帽的一道“坎”。伴隨著醫(yī)療服務(wù)的重點(diǎn)從縣到鄉(xiāng)到村得到全面加強(qiáng)，病人離優(yōu)勢資源更近，看病更方便、更優(yōu)惠，切實(shí)減輕了群眾看病就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，讓貧困人口“少得病、看得起病、看得好病、看得上病”，有效遏制和減少了云縣農(nóng)村群眾“因病致貧、因病返貧”的現(xiàn)象，為全縣農(nóng)村貧困人口與全省和全國人民一道邁入全面小康社會提供了有力的健康保障。

據(jù)不完全統(tǒng)計，改革以來，每年為全縣群眾減輕看病費(fèi)用400余萬元；同時，縣鄉(xiāng)共取消藥品加成近1794余萬元，全額讓利于患者，切實(shí)減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，讓患者得到了實(shí)惠。

久久為功“云縣樣本”全省推廣

醫(yī)療資源縣鄉(xiāng)一盤棋、醫(yī)療服務(wù)各方一條心的縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化改革，以醫(yī)改惠民的方式解決服務(wù)群眾“最后一公里”問題，有效緩解了群眾“看病難、看病貴”難題，成效和經(jīng)驗受到各級領(lǐng)導(dǎo)、上級衛(wèi)生計生部門及各類媒體的高度關(guān)注，管理模式分別被國務(wù)院醫(yī)改辦入選《2014年縣級公立醫(yī)院綜合改革案例選編》和《2015年全國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革案例匯編》，多次受到省委、省政府肯定，《云南改革快報》2016年第22期專題作了宣傳報道。

2016年，省委深改組第二十一次會議專題聽取云縣公立醫(yī)院綜合改革工作推進(jìn)情況匯報。2016年4月和10月，省衛(wèi)生計生委和臨滄市人民政府分別在云縣召開了全省和全市縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化管理工作現(xiàn)場會。省醫(yī)改辦和省衛(wèi)生計生委發(fā)文明確要求2017年在全省全面推廣以云縣為典型縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化管理改革工作。截至目前，云南省多個州市和臨滄各地派出醫(yī)療衛(wèi)生人員到醫(yī)院學(xué)習(xí)取經(jīng)，大力借鑒、推廣云縣人民醫(yī)院的經(jīng)驗和做法。

2017年8月，云縣被確定為全國第二批26個縣級公立醫(yī)院綜合改革示范縣之一。目前，云縣正在作為全省的健康扶貧工程示范縣進(jìn)行創(chuàng)建。

2017年9月4日至5日，國家衛(wèi)計委扶貧辦精準(zhǔn)健康扶貧案例調(diào)研組一行深入云縣，就云縣對以縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化管理落實(shí)精準(zhǔn)健康扶貧為案例開展走訪調(diào)研。調(diào)研組對云縣鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理工作給予充分肯定，認(rèn)為工作走在前列，成效明顯，真正讓老百姓得到了實(shí)惠。

國家衛(wèi)生計生委法制司副司長陳寧姍為組長一行在云縣人民醫(yī)院觀看展板、聽取匯報