改良切口AVF在血液透析患者中的應(yīng)用

張正春+陳艷麗+李慧

摘要：目的觀察改良切口行AVF成形術(shù)在血液透析患者中的臨床運(yùn)用。方法通過回顧性分析，2007年1月—2008年1月期間在本院行AVF成形術(shù)，符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)的49例患者，從“手術(shù)的成功率、術(shù)后4周自然流量、術(shù)后4周吻合口內(nèi)徑、AVF相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率”等方面，比較A組（普通切口AVF）與B組（改良切口AVF）。結(jié)果通過改良切口行AVF成形術(shù)，吻合時間平均8 min，較普通切口吻合平均20 min，用時顯著減少；手術(shù)成功率96.3%，較普通切口成功率86.36%，成功率提高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）；并發(fā)癥發(fā)生率3.7%，較普通組13.64%顯著減少，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。結(jié)論改良切口行AVF成形術(shù)，能夠提高手術(shù)的成功率，后期AVF相關(guān)并發(fā)癥較少，能夠使血液透析患者獲益，值得在臨床推廣。

關(guān)鍵詞：自體動靜脈瘺（AVF）；終末期腎病（ESRD）；改良切口AVF

中圖分類號：R457文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B文章編號：1007-2349（2017）12-0036-03

自體動靜脈瘺（AVF）是終末期腎病（ESRD）患者維持血液透析的生命線。在AVF能提供充足的血流量（250-300ml/min）的前提下，患者為腎透析用內(nèi)瘺使用越久、并發(fā)癥越少，那么患者的獲益越多[1]。保證AVF手術(shù)的成功率、提高遠(yuǎn)期通暢率、減少AVF相關(guān)并發(fā)癥，是每一位腎科醫(yī)生需要思考的問題。

本院自2000年以來開始開展血液透析和AVF的手術(shù)，中心一直采用端端或端側(cè)吻合術(shù)式，血管切口為直行切口，吻合口附近不作過多修剪，吻合口大概在4～5 mm。近年來，筆者外出學(xué)習(xí)期間，觀察到一些血管外科教授行為腎透析AVF成形術(shù)，術(shù)中為了適當(dāng)擴(kuò)大吻合口口徑，在靜脈端近心端開口旁做一橫切口，擴(kuò)大動脈壁側(cè)切口的直徑，以此增加吻合口直徑達(dá)5～6 mm，這樣操作，手術(shù)的成功率、遠(yuǎn)期通暢率好，術(shù)后回訪，患者遠(yuǎn)期AVF相關(guān)并發(fā)癥較少，筆者稱之為“改良切口”。現(xiàn)將改良切口AVF右血液透析患教者中的應(yīng)用情況，總結(jié)如下。

1資料方法

1.1病例來源收集于2017年7月—2018年1月因ESRD需長期進(jìn)行維持性血液透析，在本院門診和病房行AVF成形術(shù)患者49例。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)A組：在本院行AVF成形術(shù)者22例，采用端端或靜脈端-動脈側(cè)吻合術(shù)式，血管切口為直行切口吻合，吻合口附近不作過多修剪；B組：在本院AVF成形術(shù)者27例，采用端端或靜脈端-動脈側(cè)吻合術(shù)式，血管吻合口為改良切口吻合。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)（1）未在我中心行AVF者；（2）采用移植血管者；（3）內(nèi)瘺閉塞，在原位行取栓+重建的患者。

1.4病例資料49例因ESRD需血液透析行AVF成形術(shù)的患者，其中男35例，女14例；年齡16～89歲，平均（42.1±2.2）歲；原發(fā)腎病35例，繼發(fā)性腎病14例；39例為首次行AVF手術(shù)，10例大于等于2次手術(shù)。2組患者按單雙號編號隨機(jī)入組。

1.5手術(shù)方法手術(shù)部位：初次手術(shù)，選取前臂頭靜脈-橈動脈行吻合術(shù)；內(nèi)瘺閉塞，在閉塞上段行AVF成形術(shù)。

切口及改進(jìn)：A組行AVF成形術(shù)者，采用直行切口，吻合口附近不作過多修剪；B組采用AVF成形術(shù)者，采用改良切口吻合。“改良切口”主要為了擴(kuò)大吻合口口徑，幫助吻合血管形成比較理想的角度。

吻合方法為：（1）頭靜脈端-動脈側(cè)吻合：斷開靜脈，結(jié)扎頭靜脈遠(yuǎn)心端，以血管夾鉗夾近心端靜脈，行液壓擴(kuò)張，剪開靜脈近心吻合端側(cè)壁，并適當(dāng)修剪成帽狀，使吻合口控制在5～6 mm；阻斷橈動脈兩端，將橈動脈與頭靜脈對應(yīng)的側(cè)壁作5～6 mm切口，7/0可吸收縫線外翻縫合[2]。（2）頭靜脈端-動脈端吻合：斷開動、靜脈，結(jié)扎血管遠(yuǎn)心端，以血管夾鉗夾近心端血管，在動、靜脈近心吻合端側(cè)壁做一切口，使吻合口控制在5～6 mm。整個操作中動作輕柔，遵循No-touch原則。

1.6成熟及閉塞判斷[3]

1.6.1AVF成熟指透析上機(jī)操作時，護(hù)士穿刺方便，穿刺相關(guān)風(fēng)險較小，可以為透析全程提供充足的血流量（250～300 mL/min）。

1.6.2AVF成熟判斷①物理檢查：吻合口聞及響亮血管雜音；瘺體段靜脈供穿刺的血管條件佳，易于穿刺，可觸及血管震顫。②測定自然血流量超過500 mL/min，內(nèi)瘺內(nèi)徑大于等于6 mm。

1.6.3閉塞判斷（1）觸摸內(nèi)瘺處搏動減弱或消失；（2）局部聽診雜音消失；（3）內(nèi)瘺處紅腫觸痛明顯；（4）血管彩超提示血流量不足甚至消失。

2結(jié)果

2.1血管吻合的時間A組普通切口吻合法所用時間最短15 min，最長25 rain，平均20 min；B組改良切口法所用時間最短6 min，最長12 min，平均8 min。

2.2血管吻合的成功率49例患者，術(shù)后吻合口阻塞不通共計(jì)4例，1例為改良切口吻合術(shù)患者，3例為普通切口吻合術(shù)患者。其中，3例患者通過采用“原位吻合口取栓+重建”使阻塞吻合口復(fù)通，因另1例患者術(shù)后靜脈充盈不佳，上移行AVF重建術(shù)。行卡方檢驗(yàn)2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），改良切口吻合法的通暢率明顯高于一般切口組。見表1。

2.3并發(fā)癥比較見表2。

3討論

Brescria等[4]于1966年報道了采用皮下動靜脈內(nèi)瘺作為血液透析患者的透析通路途徑。現(xiàn)有相關(guān)文獻(xiàn)報道顯示，血管的選擇、吻合的技術(shù)、吻合口的大小、血管的吻合角度等均與AVF手術(shù)成功密切相關(guān)[5]。正常切應(yīng)力下，血管內(nèi)皮細(xì)胞處于相對靜止、低增殖的狀態(tài)。有分子生物學(xué)研究表明，靜脈在AVF成形術(shù)后，局部血流動力學(xué)及WSS發(fā)生劇變，內(nèi)皮細(xì)胞被激活，并造成相應(yīng)損傷。吻合口內(nèi)膜增生和異常血管重構(gòu)是AVF吻合口狹窄的兩個重要因素。吻合口大小和吻合血管的角度對于AVF內(nèi)瘺血流動力學(xué)的影響，一直是這一領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)[6]。究其原因，可能與患者的基礎(chǔ)病，吻合血管的一般條件，吻合口大小，吻合血管的角度，吻合口處的血流動力學(xué)等有關(guān)，但總而言之，各種原因最后造成吻合口狹窄是其重要轉(zhuǎn)折點(diǎn)，因此探討如何減少吻合口的狹窄就顯得尤為重要。在臨床中也有這樣的體會，手術(shù)醫(yī)生在行AVF成形術(shù)早期，可以通過積累在血管選擇上的經(jīng)驗(yàn)、磨煉吻合技術(shù)，以此提高吻合血管的成功率。當(dāng)手術(shù)醫(yī)生技術(shù)積累到達(dá)平臺期后，一些早期容易忽視的重要細(xì)節(jié)，比如說吻合口的大小的設(shè)計(jì)，就成為提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵抓手，AVF血流量很大程度取決于后期吻合口的大小。本研究正是基于上述考慮，嘗試進(jìn)行手術(shù)切口改良，通過擴(kuò)大手術(shù)切口，力求提高手術(shù)成功率。觀察到改良切口行AVF成形術(shù)，能夠提高手術(shù)的成功率，后期AVF相關(guān)并發(fā)癥較少，能夠使血液透析患者獲益，值得在臨床推廣。但是由于觀察時間尚短，入組病例偏少，而且是單中心臨床觀察，相關(guān)進(jìn)一步深入的研究有待進(jìn)一步開展。

參考文獻(xiàn)：

[1]華建武，高坤，孫偉.180例血液透析患者自體動靜脈內(nèi)瘺閉塞臨床分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2008，9（2）164-165.

[2]張南飛，萬小泉，王寬.血液透析患者動靜脈吻合內(nèi)瘺術(shù)84例[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2007，28（21）：1953.

[3]中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心管理分會血液凈化通路學(xué)組[J].中國血液透析用血管通路專家共識（第1版），2014，13（8）：551.

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（收稿日期：2017-08-18）