米杰教授治療慢性腎臟病合并結核的經驗

劉明慧+蘇珊珊+米杰

摘要：目前西醫對于慢性腎臟病合并結核的治療尚無明確指南，而中醫則可從“病”“證”“癥”的角度予以分析，發揮辨證論治的優勢。從“標本緩急、調補脾腎、活血化瘀、補氣行氣、知節知防治未病”5個方面介紹其辨證施治重點，以饗同道。

關鍵詞：慢性腎臟病；結核；辨證施治

中圖分類號：R249文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2017）12-0001-03

米杰是山東中醫藥大學附屬醫院教授、主任醫師，從事中西醫結合臨床、教學工作近30年，臨床經驗豐富，擅長中西醫結合論治腎科諸疾，對慢性腎臟病合并結核的診療有著獨到見解，筆者有幸跟師學習，現將老師治療之經驗總結如下。

慢性腎臟病（CKD）全球范圍內的患病率估計是8%～16%，且隨著生活方式改變、社會壓力增大、空氣質量下降等因素，其發病呈逐年上升趨勢，患結核（TB）的人數2013年已發展至九百萬，成為全球致病和致死的主要感染性疾病。臨床上，慢性腎臟病與結核之間存在著復雜的聯系，其結核患病率達正常人的6～30倍。首先，結核病發病過程中可形成抗原抗體復合物，隨血流沉積于腎臟，導致各種腎病綜合征等。其次，抗結核藥物的應用，可能會導致患者在治療中出現腎功能損害、腎小管壞死以及急進性腎炎綜合征等[1]，而且有臨床研究發現，隨著患者年齡的增長，抗癆藥物對患者造成的腎功能損害程度越為嚴重，所產生的不良反應越激烈，這是因為患者年齡增長的同時，藥物經過腎臟排泄速度也會減慢，導致藥物半衰期延長，并且長期以往在體內累積，使得毒性不斷增加，自然腎及對藥物不良反應的易感性也會相應的增加[2]。最后，慢性腎臟病患者本身存在免疫功能缺陷，特別是在應用激素、環磷酰胺等細胞免疫抑制藥物后，導致機體抗感染能力下降，不僅易感結核桿菌，增加治療難度，而且會加重原有疾病。

1中醫認識

1.1慢性腎臟病以病程冗長、遷延復發為特點[3]中醫學中其可歸為水腫、虛勞、腰痛、尿濁等病證，其病機錯綜復雜，虛實并見，正虛者以脾腎虧虛為主，邪實者以痰、郁、熱、瘀為主，且脾胃功能失調常伴隨疾病全過程，臨床以虛中夾實多見，因此，治療上需隨證施治，既重視固本培元，又佐以祛邪。

1.2中醫學對結核的認識主要為肺結核，即肺癆。《古今醫統·痔瘁門》曾指出：“凡此諸蟲，……著于怯弱之人，日久成癆瘵之證。”強調正氣虛弱，不能抵御外邪入侵為其發病內因，癆蟲乘虛而入為其外因。治療上主張注重調補肺脾腎三臟，補虛培本復其真元，抗癆殺蟲絕其根本。

1.3慢性腎臟病，由于疾病日久，病程遷延難愈五臟皆有不足，正氣日漸虧虛，“正氣存內，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”，故而較正氣充盛之人，更易感染結核桿菌或結核病灶再燃，并發結核，同時，癆蟲入侵，可加重體虛，病情更易演變惡化。結核多久病，朱良春先生亦言：“久病多虛，久病多瘀，久病入絡，久必及腎”，瘀血內生，阻于腎絡，可導致腎絡瘀痹，痰瘀互阻，易發慢性腎臟病。因此，對于慢性腎臟病合并結核的患者其辨證更為復雜，治療更為困難，既需考慮本虛標實問題，亦需考慮痰濁、瘀血、癆蟲等病理因素問題。

2辨證施治

2.1重視標本緩急疾病過程中需分清矛盾的主次先后關系，病證急重時則需急則治標，如《素問·標本病傳論》所云：“先熱后生中滿者，治其標……先病而后生中滿者，治其標……大小不利，治其標。”待病情緩和后在治其病本；無急重病狀時，可緩則治本；另外，當標本并重時，需標本兼治。由于腎臟的代償功能極其強大，多數患者早期并無癥狀或癥狀極輕，不能引起重視，所以對于慢性腎臟病的知曉率較低，許多患者就診時往往存在較為急迫解決的病癥，若患者因水腫甚就診，可利尿消腫為先，若因腎功能急劇下降為主，可先予血液透析治療，待患者腎功能恢復后，再徐徐圖之。所以當患者又存在結核問題時，更需要分清標本虛實，抓住矛盾的主要方面，予以正確施治，若患者處于結核活動期，則需要聯合抗癆藥物，兼顧保護腎功能；若患者處于結核非活動期，則須重視固本培元，當然也不可忽視抗癆的及時應用，以防由于患者正氣日漸虧虛，結核死灰復燃。

2.2調補脾腎慢性腎臟病合并結核以久病難愈為特點，可致氣血陰陽虧虛，五臟虛損，故而需補養臟腑，其中，以調補脾腎為要。蓋因腎”為先天之本，寓元陰元陽，為生命本元；“脾胃”為后天之本，氣血生化之源，脾胃健運，五臟六腑方能得以滋養。故而補養脾腎，可補養氣血陰陽，促進臟腑虛損的恢復，使正氣充盛，驅邪外出。另外，對于肺癆，《證治匯補·傳尸癆》云：“雖分五臟見癥，然皆統歸于肺”，元·朱丹溪倡“癆瘵主乎陰虛”，所以肺癆的治療中，不可忽視補肺養陰，然，虛則補其母，葉天士在《臨證指南醫案》中亦指出“土虛不能生金，或金虛及土，皆以建立中宮”為法，故而可通過補益脾腎，培土生金，金水相生，以糾正肺臟之虛。

2.3活血化瘀現代研究證明：慢性腎衰患者血黏比度增加，血流變慢，纖溶系統活性下降，纖維蛋白在腎小球毛細血管內沉積，易產生微血管栓塞和微循環障礙，因此，瘀血內阻是慢性腎病重要的致病因子[3]。另外，《素問·經脈別論》有云：”脈氣流經，經氣歸于肺，肺朝百脈”，肺氣不利，治節失常，血脈運行不暢，瘀血內生。故而，對于慢性腎臟病合并肺結核的患者尤其需要重視活血化瘀之品的應用。

2.4適當佐以補氣行氣之品《血證論·吐血》云：“氣為血之帥，血隨之而營運，血為氣之守，氣得之而靜謐，氣結則血凝”，氣可生血、行血、攝血，氣行則血行，腎之血絡受血才可以使其正常生理功能得以發揮[4]，故需要酌加適當補氣行氣藥，補氣以行瘀，使血脈得以正常循行，腎之血絡受血如常。

2.5知節知防治未病《千金要略·養性序第一》有云：“善養性者，則治未病之病……消未起之患，治未病之疾，醫之于無事之前，不追于既逝之后”，強調“治未病”的原則，認為可在未發病時給予治療，以斷其根。且有報道稱并發結核菌感染的主要原因是腎臟疾病本身和/或藥物導致機體抵抗力下降，使體內潛伏狀態的結核病灶再燃、新近感染或供體傳播[5]。所以針對慢性腎臟病的患者，需要告知其遠離結核病的傳染源，并注意結核病的篩查，早期診斷，盡早治療；對于既往有肺結核病史的患者，則需要在治療的過程中“兩害相權取其輕，兩利相權取其重”；另外慢性腎臟病的患者需知節，即“宜節忿怒以養肝”、“宜節辛勤以養力”、“宜節思慮以養心”、“宜節悲哀以養肺”[6]，調暢情志，避免勞累，以防機體過用，免疫力更為低下。endprint

3臨證驗案

患者，郭某，男，77歲，因“水腫伴小便泡沫1月余，發現血肌酐升高2 d”于2016年12月20日來診。患者于1月前無明顯誘因出現雙下肢水腫，后查尿蛋白3+，血肌酐93.1 μmol/L，予抗凝、保腎等治療，療效一般，2天前查血肌酐148.8 μmol/L，既往肺結核病史。初診訴乏力，腰痛，頭暈，惡心，心慌胸悶，口干口渴，手足不溫，納眠差，雙下肢水腫，小便伴泡沫，夜尿1次，大便5日1行，質干，欠通暢，舌紅，舌體胖大，苔黃，脈沉。輔助檢查：尿蛋白定量9.44 g/24h，血肌酐143 μmol/L，肺部CT：符合雙上肺陳舊結核，雙下肺炎癥，雙側胸腔積液。治以利水消腫、健脾補腎、活血化瘀，方選豬苓湯合五皮飲加減。方藥：豬苓30 g，白術15 g，茯苓皮30 g，茯苓30 g，桂枝12 g，黃芪30 g，桑白皮15 g，大腹皮15 g，麩炒枳實15 g，川芎15 g，燙水蛭5 g，當歸30 g，陳皮12 g，酒大黃6 g，太子參15 g，天冬15 g，麥冬15 g，黨參15 g，鹽車前子15 g，服5劑，后復診，患者水腫減輕，查尿蛋白定量4.75 g/24 h，血肌酐91 μmol/L，前方去豬苓、茯苓皮，加生地黃24 g，玄參15 g，鞏固療效。期間囑患者注意休息、飲食，避免勞累，預防感染。

按：患者急性起病，大量蛋白尿伴有重度水腫，腎病綜合征診斷明確，可歸屬于中醫學“水腫”范疇，《諸病源候論》云“水病者，由脾腎俱虛故也”，根本病機為肺失通調，脾失轉輸，腎失開闔，三焦氣化不利。該患者年過七旬，腎氣自半，脾胃運化不足，氣血生化乏源，正虛為本，且患者舌紅苔黃，為陰虛內熱之象，然，患者水腫甚，且伴有急性腎損傷，既往肺結核病史，故急則治其標，方以豬苓湯合五皮飲加減，行氣化濕，利水消腫，與此同時，注意固本培元、補氣健脾，加用太子參、黨參、白術、黃芪；因患者水腫甚，加用麩炒枳實、鹽車前子增強利水化濕并以桂枝通陽化氣，通過其辛開溫化而達水氣流行之目的；西醫之蛋白尿可視為精血下泄，為離經之血，瘀血不去，血難歸經，新血不生，故加用川芎，燙水蛭，當歸活血化瘀、解除腎絡瘀阻；佐以天冬、麥冬補肺腎陰，酒大黃通腑泄濁。后患者癥狀改善，水腫減輕，故去豬苓、茯苓皮，以防利水傷陰，并加生地黃、玄參養陰生津，療效頗佳。另外，由于患者體虛易感，所以予藥物治療的同時，給予生活上的建議，已達到知防知節，避免外感加重病情的目的。

4結語

對于慢性腎臟病合并結核的患者，由于激素、免疫抑制劑、抗癆藥等藥物的相互作用，其治療既特殊又復雜，目前尚無明確的治療指南，而我國作為結核大國，慢性腎臟病患者感染結核的潛在風險是相當高的。有報道，在尿毒癥患者中，已經明確存在細胞免疫和體液免疫受損，從而增加了患肺結核的風險，全世界透析患者中肺結核的感染率為 5%～25%。[7]因此更需要合理用藥以及嚴密監控，在加強西醫方面研究的同時不可忽視中醫學的作用，可發揮中醫學辨證論治、扶正祛邪等專長，達到最優治療效果。

參考文獻：

[1]劉 怡，李燕芬，沈曉君，等.抗結核藥物使用引起患者腎損害的分析與護理，中國醫藥導報，2014，11（2）：150-152.

[2]Cox H，Kebede Y，Allamuratova S，et al.Tuberculosis re-currence and mortality after successful treatment：impactof drug resistance[J].PLo S Med，2006，3（10）：384.

[3]吳東蛟，馬紅珍.從“虛”、從“瘀”論治慢性腎病[J].中華中醫藥學刊，2011，29（6）：1232-1233.

[4]張 冰，張 輝.從調肝理脾論治慢性腎病[J].中國中醫基礎醫學雜志，2013，19（8）：875-876.

[5]王濤，張凡，郭東陽，等.腎病患者長期使用免疫抑制劑后并發結核的臨床分析[J].西南國防醫藥，2005，15（3）：300-301.

[6]徐秋玲，劉 濤.《理虛元鑒》治療虛勞的特色[J].江蘇中醫藥，2010，42（4）：67.

[7]Ates G，Yildiz T，Danis R，et al.Incidence of tuberculosis diseaseand latent tuberculosis infection in patients with end stage renaldisease in an endemic region[J].Ren Fail，2010，32（1）：91-95.

（收稿日期：2017-09-04）endprint