卵巢早衰的中醫辨治體會

宋云娟+龍明照+辛太合

摘要：探討育齡婦女卵巢功能早衰的病因與病機、臨床表現及中醫辨治體會。

關鍵詞：卵巢早衰；雌孕激素；中醫辨證

中圖分類號：R711.75文獻標志碼：B文章編號：1007-2349（2017）12-0106-02

凡婦女發生在40歲以前的由于卵巢功能衰竭所致的高促性腺激素性閉經稱為卵巢早衰（premature ouarian failure，POF）。POF是由于卵巢合成性激素功能低下，或者不能合成、降低了對下丘腦—垂體軸的負反饋作用，使得促性激素升高，雌激素水平降低的一種狀態。臨床可見月經量減少，或者突然閉經，潮熱，出汗等更年期癥狀。該癥屬于祖國醫學“閉經”之范疇。現就此病癥的病因病機及臨床治療總結如下。

1病因與病機

祖國醫學認為，月經的產生與調節，以腎為根本，臟腑、氣血、經絡的正常生理活動是產生月經的生理基礎。腎、天癸、沖任、胞宮是產生月經的主要環節，所以凡引起臟功能失調、氣血失調，以至腎—天癸—沖任—胞宮軸中任何一個環節發生功能失調或器質性病損都可導致閉經。歷代醫家對閉經的病因論述頗多，不外虛實兩方面。正如《景岳全書·婦人規》以“血枯”、“血隔”、“分虛實立論”。虛者多因腎氣不足，沖任未充；或肝腎虧虛，精血匱乏；或脾胃虛弱，氣血乏源，或久病失血，沖任不能滿盈，血海空虛，無血可下。實者多因氣滯痰瘀或痰濕壅阻，經隧阻隔，沖任不通而成。總之，腎虛是閉經的病機本質，肝郁、脾虛及氣血失調亦是閉經的重要病機。

到目前為止，現代醫學對卵巢早衰的確切病因仍不清楚，常見的病因有：（1）自身免疫：臨床上多發現，多種自身免疫性疾病可合并卵巢早衰。如Addison病、紅斑狼瘡、橋本氏甲狀腺炎、類風濕性關節炎、自身免疫性溶血性貧血等。所以，卵巢早衰常被認為是自身免疫性多腺體綜合征的一部分。（2）細胞與分子遺傳性因素：有研究發現，卵巢早衰可能為先天性生殖細胞數目減少，正常卵泡加速閉鎖，也可能為性腺發育不全包括染色體結構的改變或者缺失。可以表現為原發性閉經，也可以表現為繼發性閉經。（3）特發性卵巢早衰：為無明確因素的繼發性閉經，染色體核型正常（46，XX），為卵巢早衰的最常見類型。（4）酶缺陷的性腺功能低下：因半乳糖磷酸鹽尿苷轉移酶缺乏所致的半乳糖代謝障礙，已被證實與性腺功能低下有關，同時存在肝、腎、豆狀核及神經系統等異常。（5）醫源性卵巢早衰：因卵巢手術切除過多的卵巢組織，某些腫瘤患者在放療或化療后損傷卵母細胞導致卵巢早衰。（6）感染因素：女性兒童期、青春期患流行性腮腺炎可合并病毒性卵巢炎，導致卵巢功能部分或者全部喪失，造成卵巢早衰。（7）其他原因：如一些先天性代謝異常疾病如粘多糖代謝異常可使有害物質蓄積于卵巢；環境污染如大量的使用殺蟲劑等[1]。

2臨床癥狀

2.1主要癥狀多發生在30～40歲婦女，無誘因而突然出現閉經，或先有月經過少而后漸成閉經。

2.2伴隨癥狀陰道干澀、性交困難和不孕；面部潮紅、出汗、煩躁等更年期綜合征癥狀。

3治療

3.1現代醫學（1）無生育要求者行雌孕激素替代治療：盡早給予適量雌激素消除更年期癥狀，預防骨質疏松和心腦血管疾患。常用已烯雌酚加安宮黃體酮序貫用藥。（2）促排卵治療：大量應用雌激素可以通過負反饋減少FSH的分泌，降低高促性腺激素對卵巢受體的調節作用，減少卵巢抗原的合成。應用雌孕激素替代治療后，部分患者可恢復自然排卵。

3.2中醫辨證論治閉經是血病，全實者少，虛而夾實者多，故治療時“勿以通經見血為快”。切不可一見閉經即謂血滯，濫用攻破通利之法，重傷氣血。也不可一見經閉，經少即謂虛損血枯，重用滋膩養血之品，以致脾胃受傷或腎陽被遏，化源不足反燥精血。此外，治療閉經應先分清經病和他病之先后，標本兼治，病愈則經水自通。

3.2.1肝腎虧損型主證：月經后期量少，漸至閉經，頭暈目澀，腰膝酸軟，陰部干澀，帶下甚少，甚則全無，或失眼健忘，舌淡苔薄，脈沉細弱。治擬：滋腎養肝調經。方藥：歸腎丸（《景岳全書》）。如見喜嘆息，煩燥，不思飲食，加郁金、香附、黨參以調肝健碑；如見健忘，失眠，可加酸棗仁、五味子、夜交藤，以養血安神；如見足跟痛，脫發，可加何首烏、桑葚，以養血生精。

3.2.2氣血虛弱型主證：月經逐漸后延，量少，經色淡而質薄，繼而停經不行，或頭昏眼花，或心悸氣短，神疲肢倦，或不思飲食，或易脫發，消瘦萎黃，脈沉緩或濡細，舌淡苔少或白薄。治擬：補氣養血調經。方藥：人參養榮湯（《太平惠民和劑局方》）。若因蟲積而致血虛閉經，當先治蟲，繼以扶脾胃，補氣血而治經閉。如見食欲不振，加黨參、木香、砂仁，以健脾益氣生血；如見惡寒，肢冷，便溏，加干姜、烏藥、扁豆，以溫中健脾益氣生血。

3.2.3陰虛血燥型主證：經血由少而漸至閉經，五心煩熱，潮熱汗出，面頰潮紅，舌紅苦少，脈弦數或細數。治擬：養陰清熱調經。方藥：加減一陰煎（《景岳全書》）加黃精、丹參、枳殼。如見虛煩潮熱患者，加銀柴胡、鱉甲以清熱除煩；如見煩躁，或悶悶不樂，喜嘆息，加橘絡、香附、大麥芽，以舒肝解郁。

3.2.4肝郁脾虛型主證：月經量少而漸至閉經，精神抑郁，少言寡語，或煩躁易怒，納少，便溏，失眠，心悸，舌邊有齒印，脈細弦。治擬：舒肝健脾調經。方藥：道消遙散（《局方·卷九治婦人諸疾》）。如見胸肋及少腹脹，加青皮、香附，以行氣解郁；如見郁而化火，口干，心煩，加黃芩、梔子，以清解肝熱；如見納呆，食后腹脹，大便稀溏，加豆蔻、扁豆，以健脾行氣；如見失眠，心悸，加郁金、香附、合歡皮，以解郁安神。

3.2.5痰濕阻滯型主證：月經停閉，形體肥胖，胸脅滿悶，嘔惡痰多，神疲倦怠，或面浮足腫，或帶下量多色白，苔膩，脈滑，或濡。治擬：祛痰除濕調經，方藥：蒼附導痰丸（《葉天士婦科》）。如見嘔惡，脘腹滿悶甚，加厚撲、竹茹，以寬胸和胃止嘔；若痰濕郁久化熱，濕熱阻滯而經閉者，可用四妙散加味，以清利濕熱，活血通經；如四肢不溫，夜尿頻數，加用仙靈脾、仙茅、鹿角膏，以溫補脾腎。

4臨床體會

閉經是一種臨床癥狀，它包括的疾病很多。從西醫學而言，閉經多屬下丘腦-垂體-卵巢軸功能不成熟所致。西醫強調內分泌方法治療，即服用外源性激素調經，雖有一定效果，但副作用較大，并且長期服用，會使外源性激素對下丘腦-垂體產生負反饋作用，一旦停藥往往出現過度抑制現象，反而更進一步引起女性內分泌失調而達不到治療目的。而中醫辨證治療則從整體觀念出發，結合卵巢周期性變化，調整腎陰腎陽間平衡，促進腎的功能，使失調的腎-心-子宮軸之間的陰陽平衡重新建立，從而調整內分泌，促進月經按期正常來潮，達到治療目的。為此，將中西醫有機結合，做到揚長避短，既可在近期獲得明顯效果，又可長期鞏固療效。

據現代研究證明：補腎中藥可以興奮垂體，如紫河車具有腦垂體激素類作用，甘草有腎上腺激素樣作用，人參、鹿茸、仙靈脾等具有性激素類作用，可調節內分泌腺功能，它們都具有興奮“下丘腦一垂體”的功能。但是從閉經這個病證的主要方面來說，在于腎陰不足，癸水不充，因此解決腎陰不足，提高癸水水平，才是治療閉經的主要方法。一般使用的方藥，可以選用歸芍地黃湯、歸腎丸等。具體的藥物有：丹參、白芍、熟地、懷牛膝、山藥、山萸肉、桑椹子、丹皮、鹿角膏等。但是在使用這類藥物時，還應該考慮到以下幾個結合才能提高治療效果。[2]

4.1肝腎合治肝主疏泄，藏血，腎主收藏，育精血；精能生血，血能化精，精與血相互滋生、相互轉代，稱為“精血同源”，實則上是肝腎同源，在治療上為肝腎同治，養血與滋陰不可缺一。如歸芍地黃湯、歸腎丸等，屬于血中養陰的方劑，兩地湯、益經湯、養精種玉湯等，均屬于血中補陰、肝腎兩補的方法。

4.2調補陰陽《景岳全書》曰：“無陽則陰無以生。”因此在治療閉經過程中，在補陰的基礎上，加入補陽之品，以求水中補火，氣中補陽，更好地提高補陰的作用。臨床上可根據病情選擇巴載天、菟絲子、仙 靈脾等溫陽之品。

4.3注重后天脾為后天之本，脾之健運，化生精微。腎中精氣亦有賴于水谷精微不斷充養，才能保持充盈。同樣肝血有賴于脾的滋生，脾氣健運，生血有源，則肝有所藏。如脾失健運，形成肝脾不和，臨床上可見精神抑郁或急躁易怒，納差，腹脹，便溏等癥，日久則形成肝脾兩虛。

4.4寧心安神心屬水，為陽；腎屬水，為陰。從陰陽、水火的升降理論而言，心火必須下降于腎，與腎陽共同溫煦腎陰，使腎水不寒；腎水必須上濟于心，與心陰共同涵養心陽，使心火不亢。《慎齋遺書》中說：“欲補腎者，須寧心，使心得降；心得降，則腎自實。”常用的藥物有蓮子心、炒棗仁、合歡皮、龍骨等。

4.5勿輕降火陰虛多火旺，火旺則陰更虛，在閉經病證中，主要在于陰虛，癸水不足，因此也就容易出現火旺的證候。降火需滋陰，滋陰須降火，在朱丹溪所制大補陰丸以及知柏地藥丸中，均用知母、黃柏以降火。在《傅青主女科》的滋陰方中，應用地骨皮、青蒿、丹皮之類降火而清虛熱。

參考文獻：

[1]李美芝.婦科內分泌學[M].北京：人民軍醫出版社，2001，245-247.

[2]夏桂成.中醫婦科理論與實踐[M].北京：人民衛生出版社，2003：261-263.

（收稿日期：2017-09-08）