貧困縣衛生規劃增量博弈下的政策變通與政策執行

峗 怡

西南政法大學政治與公共管理學院 重慶 401120

·衛生規劃·

貧困縣衛生規劃增量博弈下的政策變通與政策執行

峗 怡

西南政法大學政治與公共管理學院 重慶 401120

隨著新醫改、健康中國2030規劃以及“十三五”健康扶貧工程的推進，貧困縣持續獲益，但農村衛生系統可持續發展終究要變“輸血”為“造血”，這需要從衛生規劃到治理常態機制的結構性變革。隨著中央對農村衛生投資重點的抓大放小、增量發展的抑公促私，貧困縣“十三五”衛生規劃制定過程充滿了博弈、抉擇和變通。對西部4個國家級貧困縣訪談調研發現，貧困縣衛生規劃偏好“上項目—拉投資”，呈現出資源規劃的增量投機和保守治理等特點。貧困縣衛生規劃除了要平衡公共利益和部門利益之外，縱向問責控制結構、引民資促發展思路也影響著貧困縣衛生規劃與治理。

衛生規劃； 增量博弈； 治理； 政策變通

1 研究背景

2016年8月，中共中央、國務院發布《“健康中國2030”規劃綱要》，健康中國的目標是要以提高人民健康水平為核心，并顯著改善健康公平。城鄉之間、大小醫院之間的資源配置和服務均等化是改革方向。盡管國家提倡衛生強基層，但“十二五”末大醫院擁堵、小醫院冷清局面并沒有改善，2014年全國住院服務提供量，基層醫療衛生機構只占20%。[1]為提高資源利用效率，“十三五”國家財政資源重點投向發生改變，呈現向上流動、抓大放小態勢，如2016年11月，國家發展改革委發布的《全民健康保障工程建設規劃》指出，貧困縣的投資重點是確保每個縣建好1～2所縣級公立醫院，自2017年不再安排中央預算內投資支持鄉鎮衛生院和村衛生室項目建設，農村基層醫療衛生發展建設要地方政府自籌基金。地方財力不足直接影響貧困縣基層衛生資源的公共投入，這也給貧困縣基層衛生發展帶來挑戰。相較于發達地區多元籌資渠道，貧困縣衛生籌資主要靠上級財政支持，籌資來源較為單一，資源匱乏更考驗貧困縣衛生決策者的規劃和治理水平。

中央和省級的轉移支付是貧困縣醫療衛生投資增量的主要來源。基于貧困縣鄉財力窘迫的客觀事實，只能依賴中央和省級政府轉移支付來實現農村衛生發展，主要由上級政府承擔支出事權，而縣鄉政府承擔監管權。[2]在支出事權向上的背景下，縣級衛計委沒有足夠動力去做有變革創新的規劃或者承擔行動風險，遵守上級更易獲得財政支持。因此，在決策可自由裁量范圍內，地方決策者按政治偏好和經驗進行決策時，更傾向于聽從上級安排，而非大幅度創新。2009—2014年全國財政醫療衛生累計支出約4萬億元，其中地方支出約為中央的10倍，地方衛生事務財政負擔較重。有學者提到，2013年中央財政衛生投入增長26.4%，地方財政衛生投入僅增長9.5%，地方財力不足將導致基層衛生財政保障風險加劇。[3]隨著GDP增速放緩，衛生財政投入很難維持高速增長。財政高投入的不可持續促使地方政府積極向社會資本尋求衛生投資,而抑公促私也是國家對地方衛生發展增量的頂層設計。

近年來，為防止大型醫療機構之間規模競賽，國家衛生計生委發文嚴控地方公立醫院的總體規模和單體規模、以及公立醫院床位審批、大型醫療設備的采購等。頂層設計是對公立醫院的有序限制，這無疑影響地方衛生規劃的基調。

地方政府的“十三五”規劃編制過程可分為戰略準備、戰略博弈和戰略平衡等三個階段，博弈階段應當多方參與，充分討論。[4]縣域衛生規劃是農村衛生資源有效汲取和利用的前提。地方衛生規劃是地方政府對衛生事業管理的首要職能，醫療衛生事業發展規劃等政策領域通過充分吸納各方意見博弈并最終形成“共識性決策”[5]，衛生領域重大決策是以政府決策主導為主[6]。政府部門制定的衛生規劃，主要依托既定的權力結構，由政府主導、利益相關方適度參與的過程，因此公共決策者起到關鍵作用。地方衛生事業發展過程中，衛生改革的實質是衛生資源和利益的結構性調整，而調整的根據是衛生事業發展目標和區域衛生規劃。[7]區縣的衛生事業規劃，一般每5年編制一次，圍繞轄區內的衛生事業發展規劃展開。縣級衛生事業規劃由縣級衛計委負責制定，并經過省級衛計委、縣級人民政府審核通過后發布。

為了解貧困縣衛生規劃的決策偏好及影響因素，2015年6月—2016年6月，通過便利抽樣調研西部某省4個國家級貧困縣“十三五”衛生規劃制定，結合小組訪談和個人深度訪談，對貧困縣衛計委主任、規劃科長及其他科室公務員展開調研。同時作為這些縣“十三五”衛生規劃的咨詢專家，通過參與式觀察，深入了解貧困縣“十三五”衛生規劃草案制定和修改過程。

2 “上要控制、下要發展”的增量資源配額博弈

被調查縣“十三五”衛生規劃設計了兩種籌資來源，一是通過在規劃草案中新增建設項目，走“多蓋房子、新增床位”的擴張之路，以此尋求上級衛生行政部門和本縣政府的配套支持，二是通過招商引資，利用社會資本推動健康產業發展。各區縣為了平衡本地衛生發展需求與上級公立增量控制而對規劃進行變通。截至2017年3月，對該省多個區縣(不限于調查縣)已經正式發布的“十三五”衛生規劃文件比較分析發現，為了不與上級要求相抵觸，常見有兩種類型的變通：一是新建醫院不設床位，因為上級規劃部門并未對擴建面積有發展限制，但對公立機構床位、大型設備有限制，為了硬上項目有了建房不設床位的設計。二是借助公私合營(PPP)形式化解增量總額限制，比如某區規劃方案中，因為公立醫療機構的床位增量配額僅20張，而社會辦醫可以增加1 315張，新建精神衛生中心采用的是公私合營PPP形式，這樣不會突破公立床位增量的限額，也給社會資本預留了投資空間。

調研發現，被調查貧困縣傾向于“高標準”設置“十三五”衛生資源增量發展指標，希望獲得上級的關注和重視，獲得更多財政支持，為資源增量騰空間。拔高設計的原因有以下幾種：“對自己高指標要求可以從其他區縣中脫穎而出，得到上級重視，爭取到更多的行政資源和經費資源(B縣衛計委副主任)。”“十三五規劃指標分為2種，約束性指標和預期性指標。約束性指標要緊貼上級部門對我們的限制要求而定，而預期性指標我們自己可以定高一點，要向上級反映出我們的迫切需求(C縣衛計委主任)。”“爭取更多人力、大型設備、床位增量資源，這是我們能和周邊縣競爭的核心發展動力，但上級部門有配額限制，我們多爭取些人力、大型設備、床位配額(A縣衛計委規劃科長)。”

在各區縣規劃草稿制定和修改過程中，有一份增量配額清單以內部征求意見稿的形式分發到各區縣衛計委，籠統的對五大功能區域的資源配額限制，而非對各個區縣在床位、大型設備設定增量的上限作出要求，作為增量控制的軟約束，給同一經濟發展水平功能區的各區縣留下彈性調整空間。這份增量資源指標總量按區域限額分配的增量限制任務分攤的模式，潛在形成各區縣之間對增量的競爭，也折射出衛生規劃增量配額的上下博弈過程(圖1)。受政績驅動、地方衛生發展、衛生部門和決策者自利等影響，縣級衛計委希望爭取到更多的資源配額發展指標。

被調查縣在“十三五”衛生規劃中普遍將項目建設列為規劃重點，走“造項目要錢”的思路。本著規劃帶項目，項目帶資金的管理機制，縣域衛生決策者偏好于創設項目拉投資。根據規劃草案重點建設項目的內容分析，除了擴建縣域三大傳統的公立醫院(人民醫院、婦幼保健院、中醫院)，也規劃新建大型專科醫院、醫養結合項目、大型檢驗中心實驗室、精神衛生中心、兒科中心等作為重點建設項目。在較早版本的衛生規劃草案中，會單列出重點建設項目的價格預算和資金來源，但正式規劃版本刪除了資金來源及價格明細，以規避不能實現的責任風險。被訪者提到，過于詳盡的設計可能會增加考核風險(如無法籌資到位等)而無法達標。

圖1 縣域衛生資源增量規劃的博弈邏輯

3 貧困縣衛生規劃保守型治理的價值取向與抉擇邏輯

在社會資源和服務配置過程中，地方政府起到核心作用，是由不同外力形成的非定型化政策的中心。[8]地方公共衛生資源分配實踐表明，與學理假設的基于證據決策和衛生需要決策這兩個個重要的影響因素不同，實踐中，項目任務規定、資金的限制、利益相關者等因素對衛生資源分配的影響會更大。[9]在縱向問責的政治環境中，執行具體任務的地方官員必須利用已有的政策空間，超額完成指標任務，才更有可能獲得晉升的政治資源。[10]貧困縣“十三五”發展目標會結合“十二五”基礎情況進行漸進性調試，規劃創新受到兩種價值目標的影響，即為公共利益而創新和為部門利益而創新(圖2)。

圖2 貧困縣衛生規劃創新動機的兩種價值目標

隨著地方政府的競爭格局不唯經濟發展論而變化，為獲取相對競爭優勢，地方政府開始為“社會創新”而競爭，從而出現了基于公共利益的社會創新作為新的地方競爭機制。[11]衛生領域作為地方社會創新領域的重要事務，也逐漸受到地方決策者的重視。縣衛計委作為衛生規劃的直接制定者，有一定的自由決策設計空間，但能力不足。部分縣通過政府購買服務的方式，招標第三方機構輔助縣級“十三五”衛生規劃制定，以彌補自身能力的不足。

衛生規劃草案最終要通過縣級政府和上級衛計委雙主體審核認可，縱橫交錯的問責結構強化了對上級負責的行政考核約束。縣級衛計委的決策者提到，衛生規劃草案按程序要進行“條條塊塊”的審核，需要通過省級衛計委和縣級政府審批認可后再公布、執行，實施過程還要經過中期評估、末期評估。縣級衛計委對公立醫院的日常監管會遵從國家和省級衛計委的要求，用計劃式指標嚴格監管日常醫療，如對抗生素使用率、藥占比、提高縣級醫院就診下轉率等有強制性要求。因為上級對地方衛生規劃內容有原則性要求，但缺乏精細要求，以往地方制定衛生規劃的做法是以模仿上級文件為主。訪談得知，近年來地方重視量化指標考核，規劃會考慮到目標履行，因此衛生規劃指標設計會避免選擇引入一些難以完成的指標，或者采用定性指標描述目標值，以避免后期治理的問責。可見，縱向問責結構對基層起到一定約束作用，特別是在醫療衛生這種考核指標不好確立的民生領域。

被調研縣衛計委內部慣用的規劃方法是，對其所管轄單位和部門進行規劃制定的任務分解，再進行意見統一，通過任務下放的形式匯集各方建議，規劃制定者成為信息收集加工者，從而分解了工作壓力和風險。由被調研縣所收集的多方原始資料來看，各方參與度冷熱不均，縣級衛計委向各科室收集意見主要由規劃科負責，而規劃科和其他科室是平級部門，如果縣衛計委的一把手沒有特別強調，衛計委內部各職能科室容易敷衍交卷或者不交。與此不同的是，衛計委管轄下的各業務單位(醫院、婦幼保健院、衛生執法監督所等)則非常積極，意在向縣級衛計委“訴苦”并尋求支持。規劃草案制定過程充滿了上下級規劃制定部門之間的不斷磨合。

據調研縣規劃草案內容及相關訪談來看，迫于上級要求地方深化醫改的壓力，衛生官員大都熟悉中央、省級衛生政策文件所要求的改革創新模式，能把握衛生事業發展內外環境和形勢的變遷，如慢性病增加、全面二胎、老齡化的挑戰，提出一些符合國家醫改文件要求的治理創新模式，如醫聯體、公私合營、醫養結合項目、醫療產業發展等。但是，各地資源治理創新模式類似，是因為處于政府間競爭、學習或來自上級政府壓力，通常會為了獲得競爭優勢而采用某些創新，而創新擴散理論進一步提出府際競爭層面的影響，地方政府通常選取地理鄰近、規模和發展階段相似的地方政府作為競爭對手或者學習榜樣，在競爭對手創新政策時會盡快跟進和效仿，以避免處于劣勢。[12]如被調研縣衛計委官員都提到要重點新建縣級(區域)兒童中心，爭作跨縣域兒科醫療的龍頭。

4 小結

在衛生單項領域的“十三五”規劃制定的博弈階段，主要涉及政府間的博弈，包括衛計委封閉系統內(不含醫保機構)的上下級和平級之間，對人力、床位、大型設備等增量資源優先配置的博弈。基于資源匱乏求外援、地方治理創新競爭、地方官員晉升等，源于地方、部門利益和官僚仕途多種利益訴求，貧困縣對資源增量的沖動很難遏制，也不加掩飾地體現在“十三五”衛生規劃的重點建設項目中。當然，除了外在競爭壓力影響決策者規劃，一些內在的影響因素，如決策者個人的領導特質、認知風格、決策注意力以及動員能力等深刻影響資源籌資與配置流向。貧困縣的衛生資源規劃制定，不僅涉及到上下級政府關于發展規模的博弈，也涉及到平級區縣之間政績競爭和醫改地方實踐創新模仿。

縣域衛生發展出現兩種情況，一方面，無力解決基層公立衛生系統因資源匱乏導致的發展困境，而另一方面大力引入社會資本做增量，因為上級鼓勵、風險低，容易在衛生社會政績方面做出成績，衛生產業增量也可帶動地方經濟發展，因此貧困縣會積極設計多樣化的新建項目，給資本引入留足空間。當農村基層公立醫療機構服務無法滿足貧困縣人口的衛生需求時，衛生規劃促進公私醫療機構的合作治理，應是政府改善農村醫療衛生服務質量的責任和理性選擇。[13]但是，為縮小政府責任風險，貧困縣衛計委官員在地方衛生規劃中僅將公立醫院的發展視為政府主要責任，對無直接“隸屬”關系的民營醫院并沒有明確如何監管和治理，這種對民營醫院松散的監管格局也可能給地方衛生事業發展留下隱患。為符合國家關于加強民營醫院監管、探索退出機制等的政策要求，建議應當將民營醫院和公立醫院同等監管，并納入地方“十三五”規劃。隨著衛生大數據在各部門的融合發展，大數據將改變傳統監管方式，電子監管更有效率、節省成本，期待民營醫院運營和醫保使用等相關數據能對接地方衛生行政部門以加強日常監督管理。

以擴量求發展的單一思路用在衛生事業的發展說明貧困縣在社會發展方面仍然保有經濟發展的慣性思維，優先基礎設施建設而非服務能力建設。這也說明，基層醫療衛生機構決策者在科層制環境中施展區域衛生規劃很難打破路徑依賴。地方衛生規劃設計方面過分注重對上級負責和創設社會投資平臺，而對縣衛生發展困局雖知曉但并無實質治理，缺乏對存量資源的優化設計。也有學者提出“無變革的改革”困局，即在形式上改革的措施很多，但實質性結構并未改變。[14]這可能導致對公共性目標實現程度關注不夠，對群眾需求回應度不高。2016年7月，世界銀行與世界衛生組織、國家衛計委、財政部、人社部發布《深化中國醫藥衛生體制改革，建設基于價值的優質服務提供體系》的研究報告，強調為建立以人為本的一體化衛生服務模式(PCIC模式)，從服務提供、機制與籌資環境提出了八項建議，其中，強調從資本投資轉向衛生服務規劃，也即從拉資源變為通過科學規劃提高資源利用，結合新公共服務理論，可以嘗試融入以患者滿意度為中心的指標設計，使得地方衛生改革績效考核指標更綜合，也更符合以人為本的PCIC模式，更能促進貧困縣從規劃開始著手建設基于價值的衛生服務體系，而非僅為了簡單滿足上級考核任務而規劃行動，現階段而言，貧困縣衛生決策機構仍然需要克服衛生規劃的增量投機主義和治理創新的保守主義。

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Governancepolicyflexibilityandimplementationunderthegameofinvestmentcompetitionofimpoverishedcounties’healthplanning

WEIYi

DepartmentofPoliticsandPublicManagement,SouthwestUniversityofPoliticsandLaw,Chongqing401120,China

With the new medical reform, healthy China 2030 plan and the 13th Five-Year poverty reduction with the implementation of health assistance project, the poor counties will continue to benefit. But, in the long run, the sustainable development of the rural health system will eventually change to blood formation “hematopoiesis” rather than blood transfusion, which requires structural change from health planning to governance of the normal mechanism. With the central government fund focus on higher level of health delivery system and promote private health investment in rural health, the health planning process of poverty county in 13th Five-Year is full of game, choice and adaptation. According to the study of 4 poorest counties in western area. The health planning in poor counties prefers the incremental planning of project investment, which is embodied in the incremental speculation and conservative management of resources planning. Poor counties need to balance the public interests and the sector interests, the vertical administrative control structure and introducing more private resource also lead to the poor counties’ transformation of health planning and promoting development.

Health planning； Investment competition game； Governance； Policy flexibility

國家社會科學基金青年項目(13CZX082)；2016年度西南政法大學引進人才科研資助項目“衛生資源優先次序配置研究”(2016-XZRCXM002)

峗怡，女(1983年—)，副教授，博士，碩士生導師，主要研究方向為社會醫學與衛生事業管理學。

E-mail：437732120@qq.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.11.012

2017-07-09

2017-09-17]

(編輯 薛云)