開發性金融助力健康服務與養老服務融合發展

摘要：伴隨著我國人口老齡化形勢日益嚴峻，加快推動健康服務與養老服務融合發展，既是提高廣大人民群眾醫療和養老水平的需要，也是打造新的經濟增長點、培育新的消費需求的需要。本文重點研究國家開發銀行通過提供醫療民生金融服務，如何在推動我國健康與養老服務融合發展方面有所作為。從我國當前國情來看，國開行應在增加健康養老服務供給與提高老年人有效需求能力兩方面雙管齊下。從供給端來看，國開行應重點支持推廣“醫養結合”形式的服務，支持探索健康養老社區建設。從需求端來看，應重點支持老年長期護理保險制度的建立。

關鍵詞：開發性金融健康養老服務

黨的十九大報告指出，我國社會主要矛盾已經轉化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發展之間的矛盾。我國老年人口已超過23億，養老服務發展不平衡不充分的問題尤為突出，健康服務和養老服務是人民美好生活的新期待。加快推動健康服務業和養老服務業融合發展，是實現《“健康中國2030”規劃綱要》所提出的健康老齡化要求的重要手段。伴隨著我國人口老齡化的形勢日益嚴峻，加快推動健康服務與養老服務融合發展顯得十分迫切和重要。健康養老服務的供給既具有公共性，又需要發揮市場機制作用。發揮開發性金融在提供公共品供給中的獨特作用，必將能夠在推動我國健康與養老服務融合發展方面有所作為。

一、推動健康服務與養老服務融合發展是落實健康中國戰略、釋放醫改經濟社會效應的有效途徑

黨的十九大報告要求實施“健康中國戰略”，要“完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務”。推動健康服務與養老服務融合發展有助于進一步釋放醫改的經濟社會效應，實現健康服務對老齡人口的覆蓋，真正將“健康”落實到廣大人民群眾身上。

（一）嚴峻的老齡化形勢對健康服務與養老服務融合發展形成了大量需求

我國老齡化速度快、規模大，高風險老年家庭快速增加，老年人醫療衛生服務需求必將爆發式增長。

2016年，我國60歲以上的老年人口已超過23億，占總人口比例達到167%。到2020年，全國60歲以上老年人口將增加到255億人左右，占總人口比重提升到178%左右。預計到本世紀中葉到本世紀50年代老年人口將達到48億左右，我國將進入深度老齡化階段。在這一過程中，我國老年人口數量始終居于世界第一位。伴隨著我國工業化和城鎮化的迅速發展，人口遷移流動更加頻繁，高風險家庭不斷增加。國家衛計委發布的數據顯示，至2015年，我國空巢老人占老年人總數的一半，突破1億人，這一比例預計將占到70%以上。獨居老人占老年人總數的近10%，僅與配偶居住的老人占419%。預計2050年，我國臨終無子女老人將增加到7900萬人。

我國老年人健康水平堪憂，專業化醫療服務需求強烈。第四次中國城鄉老年人生活狀況抽樣調查結果顯示，2015年，我國失能、半失能老年人大致為4063萬人，占老年人口183%。據測算，隨著人口快速老齡化，中國老年人的慢性病患者病例將從目前的11億例，增長到2050年的3億例。未來中國失能人口將增長到2020年的4700萬人、2030年的6800萬人和2050年的9700萬人，到人口養老化的高峰年即2053年，失能老年人口總量將超過1億人。疾病、失能等現實情況意味著更多的醫療服務需求，特別是針對老年人特征的各種專業醫療服務將成為大量剛性需求。同時，老年人健康管理、疾病預防還有很大的發展空間。中國養老科學研究中心的調查數據顯示，中國城鄉老年人當中需要康復治療的比例為365%，需要上門護理服務的比例為369%。

（二）推動健康與養老融合的相關服務供需匹配是實現健康老齡化的關鍵

健康與養老融合的相關服務供需不匹配是當前我國實現健康老齡化面臨的迫切問題。這種不匹配既體現在數量上有體現在質量上；既涉及基本服務，又涉及其他多樣化服務。在數量上，供給與需求存在巨大缺口。隨著居民健康消費需求的不斷增長，人口老齡化、城鎮化等因素的推動，再加上大數據和人工智能等科技因素的助力，以健康養老為中心擴散的各類需求將會大量增長，而能夠滿足大量多元化的健康服務和健康產品的供給體系遠未建立起來。在質量上，由于健康產業發展一直處于萌芽狀態，能夠滿足不斷提升和變化的需求層次的供給體系未能形成，滿足醫養結合、康復護理、健康干預等不同需求的優質服務缺位，健康與養老融合發展嚴重滯后。

（三）健康與養老融合發展將對未來一段時期國民經濟發展產生重要的推動作用

從發達國家的經驗來看，人口老齡化帶來的健康服務需求是巨大的，也是老齡社會服務發展的核心。伴隨著老齡化浪潮，健康養老服務業隨之興起，成為國民經濟的重要支柱。美國著名經濟學家保羅皮爾澤在《財富第五波》中將健康產業稱為繼IT產業之后的全球“財富第五波”。據世界銀行有關專家測算，在過去的50年里，世界經濟增長的大約8%—10%要歸功于人群健康。2008年金融危機以來，發達國家正在轉變經濟發展方式，其中最重要的方面就是使經濟發展與人口養老化相協調，開發健康養老產業也成為發達國家的一個重要戰略選擇。

從國內看，我國人口眾多，經濟保持中高速增長，居民可支配收入增加和消費結構升級，人民生活水平不斷提高，健康中國建設穩步推進，醫保體系進一步健全，人口老齡化和全面兩孩政策實施，剛性需求強勁，都將繼續推動健康養老服務業較快發展。未來我國健康養老服務業發展正處于重要戰略機遇期，也是整體躍升的關鍵時期。據測算，到2020年，我國健康產業規模將達到8萬億，2030年將達到16萬億元。健康養老服務業作為核心的業態之一，必將對我國國民經濟產生重要的拉動作用，成為未來我國的核心經濟增長點之一。

二、開發性金融助力健康服務與養老服務融合發展的著力方向

隨著我國老齡化程度的加深，健康與養老融合發展的服務需求越來越強烈，數量越來越大，多元化要求越來越高，從目前供需的數量、結構、質量等方面來看，缺口都相當大。開發性金融的參與和支持，將有力地促進這一新型服務供給方式的培育、發展和壯大。endprint

（一）推動健康服務產業發展

養老、醫療都是具有福利性質的服務，在推動養老服務與健康服務融合的過程中，堅持醫療衛生事業的公益性這是深化醫改必須把握的基本原則，這一點毋庸置疑。但是這并不意味著政府大包大攬。伴隨著大健康理念的逐步深入，老齡化形勢的日益嚴峻，政府也無力包辦一切。這就需要政府和市場各司其職，各取所長。一方面政府要著力在公益性上做文章，該兜底的、該提質增速的以責任清單的形式列明；另一方面要改變過去政府大包大攬的做法，更好的通過市場力量滿足多元化、多層次的服務需求。“十三五”時期破解醫改問題，要求政府和市場邊界劃分更加清晰，更加合理適當引入競爭機制，在非基本醫療衛生服務領域提升市場活力。要充分發揮健康服務產業鏈長、輻射面廣、多層次、多樣化的優勢，滿足多樣化、差異化、個性化的養老健康需求。

開行要在撬動更大規模的社會資本上做文章，通過PPP、政府購買服務、創新融資模式等途徑培育大量市場主體，在協助政府完成保基本的基礎上，更好的服務需求主體。同時，開行的參與不能僅僅局限于融資，而是要在觸及制度、體制的深層次問題上進行探索。在合規合法的前提下，敢于突破已有制度框架，破除不合理的體制機制障礙，為健康與養老服務融合發展探索良好的制度空間。

（二）更加突出居家和社區健康養老服務供給

從我國以家庭為核心單元的社會結構和傳統來看，居家和社區養老是最符合我國國情的養老服務供給方式。2013年9月13日，國務院印發《關于加快發展養老服務業的若干意見》，提出到2020年，全面建成以居家為基礎、社區為依托、機構為支撐的，功能完善、規模適度、覆蓋城鄉的養老服務體系。到2020年養老服務設施將覆蓋所有城市社區90%以上鄉鎮和60%以上農村社區。不論哪種養老服務供給方式，都需要與健康服務融合起來；而更加突出社區和家庭功能也是在推動養老服務與健康服務融合的過程中必須把握的原則。

（三）供給側管理與需求側管理雙管齊下

當前，健康與養老服務融合發展的主要矛盾在供給。從供給側來看，將健康服務與養老服務相結合的專業化供給缺口很大，供給的數量和質量遠沒有滿足需求的變化。開行進行干預的重點包括：一是培育專業供給主體，增強醫養結合型服務供給能力；二是通過打造專業的養老社區，滿足多層次的服務需求，探索專業化、多元化全鏈條式的服務供給方式；三是探索領先性的、創新性的供給方式，在信息化、智能化方面進行重點支持。

同時，考慮到我國未富先老的國情，有效需求能力的提升對于最終的服務需求落地是必要條件。發達國家進入老齡社會時，人均GDP一般都在5000—10000美元，而我國進入老齡社會時，人均GDP不足1000美元；2016年，我國人均GDP約合8123美元，距離美國、日本、德國、英國等發達國家37萬美元以上的水平仍有很大差距。未富先老這一現實決定了我國老年人自我支撐能力弱，需要盡可能地提升老年人有效需求能力。這不僅需要以政府為主體的各保障體系提升保障能力，還需要尋找多元化手段提升老年人的自我供養能力。因此，開行在進行供給側管理的同時，也應該參與到需求側管理中來，強化老年人的有效需求能力（見圖1）。

三、開發性金融助力健康服務與養老服務融合發展的工作建議

（一）積極支持推廣“醫養結合”形式的服務供給

醫養結合是健康服務和養老服務融合發展的新業態，可以運用在居家養老、社區養老、機構養老各種養老服務供給形式中。在我國，醫養結合作為一種迫切需要而又供給不足的服務方式。一方面要以政府為主，普及基本服務，特別是要重點針對社區和居家養老提供醫養結合服務；另一方面要盡可能發揮市場的作用，鼓勵引導社會力量參與醫養結合養老模式。因此，國開行可以重點從以下兩個維度參與其中。

1發揮國家開發性金融作用，支持醫養結合基本服務的普及。充分發揮國家開發銀行民生金融作用，支持地方政府通過財政支持、購買服務等方式推動醫療衛生資源進入社區和居民家庭。特別是針對社區、人才、健康干預等薄弱環節，加大與政府合作力度。一是推動老年醫療服務社區化和家庭化。支持增加社區老年照護機構和人員配備，提高社區醫院、日間照料中心對老年人的服務水平。支持開設社區病床和家庭病床，將醫療、護理與康復服務延伸至居民家庭，使老年人能夠在社區和家庭進行康復和簡易診療。支持建立完善契約式醫養結合養老服務，拓展日間照料、全托、半托等多種形式的老年人照料服務途徑與方式，通過合理的結構調整，使防、治、保、康有機結合。支持B2C新型遠程醫療服務、移動醫療終端與老年人居家和社區醫療需求匹配。二是支持社區建立老年人健康干預體系。支持社區衛生服務中心（或鄉鎮衛生院）結合轄區老年人診療狀況變化態勢及其住院影響條件，為老年人建立健康檔案支持醫療機構、社區衛生服務機構，建立社區醫院與老年人家庭醫療契約服務關系，開展上門診視、健康查體、保健咨詢等服務，為社區居民提供個性化、綜合性與連續性的老年健康服務。

2發揮融資優勢，培育醫養結合服務市場。當前我國多元化、多層次的醫養結合類服務市場供給主體還沒有建立起來。開發性金融可以積極參與相關主體建設，通過PPP等模式解決社會資本融資難題，優化產業發展環境。一是支持存量醫療機構轉型或新增醫養結合類醫療機構。參與公辦養老機構改革，支持有條件的二級以上綜合醫院開設老年病科。改造現有接診量少的二級醫院，轉型為老年病醫院、老年護理院、康復療養機構。支持新增專業老年護理機構和老年病醫院。二是支持存量養老機構改造或新增醫養結合型養老機構。支持社會資本以公建民營、民辦公助等多種方式，與存量公立機構合作，進行轉型改造或新建機構。支持發展提供長期照護服務的老年護理機構，探索基層醫療衛生機構開展養老護理服務。三是支持醫療機構與養老機構形成轉診合作機制。支持醫療機構與養老機構之間的業務協同機制建設，積極推動二級以上醫院與老年病醫院、老年護理院、康復療養機構等之間的分工協作服務平臺建設。支持推廣醫養協作聯盟的形式，形成醫院與養老機構的良好銜接。支持推進面向養老機構的遠程醫療服務試點，與診療制度改革結合起來，建立與綜合性醫療機構的轉診機制。endprint

（二）支持探索養老社區建設

打造專業的養老社區，能夠滿足多層次的健康養老服務需求。養老社區建設對現金流的數量和質量要求都很高。建設、運營及維護高品質養老社區的資金需求非常大；且資金回報期往往較長，一個幼稚的養老社區的回收期在20年以上。因此國開行強大的資金實力將能夠為養老社區建設提供有力的支持。

1利用強大的資金實力，為養老社區建設提供有力的支持，特別是探索出具有指導意義的建設標準和規范。國開行可以直接投資（即以出資人名義投資并持有養老社區股權）或間接投資（即投資養老社區相關金融產品或與相關機構合作）參與新建養老社區建設，構建功能完備、設施齊整、服務科學的新型社區。從養老社區規劃、老年住宅及公共場所設計、日常生活起居、護理治療、功能康復、心理疏導等方面不斷做精做細養老服務。探索出具有樣板示范效應的養老社區建設標準和規范，對全國形成借鑒意義。新建養老社區可以從我國的超一線城市和一線城市做起。這些城市個人收入水平比較高，可以承受比較高的養老費用支出，且老年人的獨立性比較強，對于大型的養老社區更感興趣。

2提高養老社區的普及程度，在老舊小區適老化改造等微利甚至是不盈利的領域，通過開發性政策性資金積極進行支持。相較于新建養老社區，將老年人口比例較大的老舊小區進行適老化改造能夠使更多老年人受益。老舊小區適老化改造的成本高，對于社會資本來說缺少吸引力，對于政府來說負擔較重，國開行應充分發揮開發性資金的作用，支持老舊小區的改造工作。

（三）支持長期護理保險制度建設

長期護理保險制度在我國還處于探索階段，對于籌資模式、財務管理、收益資格和發放等關鍵環節還沒有形成定論。國開行作為國家開發性資金主體和專業的金融機構，參與長期護理保險制度建設，將對我國這項制度的最終確立形成有力的支撐，從而極大提高我國老年人對于健康養老服務的有效需求能力。

1支持探索資金籌集方式。對任何保險制度來說，籌資方式是最重要的問題之一。若籌資渠道不暢，籌資額度不足，就會出現收不抵支，并最終導致整個制度的崩潰。在現有的社會統籌和個人賬戶相結合的框架下，企業繳費負擔比較重，新增保險應盡量不再額外增加企業負擔。國開行可以與醫保基金管理機構密切合作，參與成立基本老年護理保險統籌基金；支持政府提高對低收入群體的保障程度，率先解決低收入老年人的繳費問題。

2支持探索有效的基金管理方式。在人口老齡化快速推進、需要護理的老年失能人口迅速增加的背景下，老年長期護理保險基金財務運作的可持續性面臨巨大挑戰。采用傳統的醫療保險基金或養老基金的管理運作方式，基金運行效率偏低。國開行可以積極參老年長期護理保險基金的運作，改革基金管理模式，探索更具效率的市場化管理方式并進行專業化的運作，保障基金的保值增值。

3支持建立基礎數據庫。我國長期護理保險所需要的數據庫還未建立，如生命表、重疾發生率、喪失生活能力發生率、生存時間分布等。國開行應積極支持相關數據庫建設，特別是實現全國范圍內的數據收集對于合理厘定基本老年長期護理保險的費率至關重要。

（四）探索開展住房反向抵押養老保險

從國際上看，老年人住房反向抵押養老保險是增強有房老人需求能力的有效途徑，成為多層次養老體系的重要補充。住房反向抵押養老保險在我國是一個嶄新的概念，需要對相關產品的開發、運作、風險管理進行全方位的探索。開行作為擁有全牌照的綜合性金融機構，在探索開展住房反向抵押養老保險上大有可為。

1發揮自身綜合性優勢，積極進行適合市場需求和我國國情的產品開發。住房反向抵押養老保險的貸款機構資產流動性低并且回收期長，對產品提供機構提出了較高要求：一是需要擁有巨額的資金即具備支付貸款金額的實力；二是負債期限足夠長，資產和負債的期限要盡可能匹配，這樣才有利于降低風險。與其他金融機構相比，開行作為全牌照綜合性金融機構，擁有強大的資金實力，并在經營理念、融資來源、金融產品開發、管理技術等方面具有明顯優勢，開行的參與將極大的促進這項惠及廣大老年人的金融創新業務的發展。特別是產品試行和開發初期，開行的參與更加重要。推行住房反向抵押養老保險的首要目的是增加老年人的日常現金流收入，提高老年人的生活水平，減輕國家、企業和個人的養老壓力。住房反向抵押養老保險在業務屬性上涉及到養老問題，是社會保障體系的有益補充，其借貸雙方并不只是單純的債權債務關系，還體現了一定的公共福利政策行為。因此，金融機構在推行住房反向抵押養老保險產品時不能僅僅考慮盈利。從這個角度講，國家開發性資金更應該承擔起重要的產品開發責任。

2利用行業領頭人的優勢，主動促成銀保合作，探索住房反向抵押保險的開發和運作。住房反向抵押養老保險本質上是一個金融保險創新產品，涉及對房地產市場價格走勢房屋價值客戶預期壽命和按揭利率等眾多變量的預測評估以及確定等技術難題。統籌發揮壽險公司財產保險公司商業銀行等多種金融機構的優勢，形成銀保合作的鏈條，將有利于這一產品的迅速開發。從目前國內試點設計來看，保險部門率先進行相關探索，通過老年人住房反向抵押養老保險的方式開展業務。開行可以利用自身資源牽頭促成銀保合作。在產品運作初期，開行可以積極與保險機構合作，承擔起貸款發放責任。伴隨著業務的相對成熟，要進一步發揮國家開發性資金作用，鼓勵商業銀行提供安老按揭貸款，向提供貸款的銀行提供按揭保險，降低銀行和老年人的風險。

3支持探索風險防控方法，實現產品的平穩運行。對銀行、保險公司等機構來說，對國內房地產市場價格中長期走勢、人均預期壽命等關鍵因素難以預測，倒按揭與正按揭恰恰相反，時間越長風險越大。在進行產品推廣的同時，必須做好風險防控。一是防范流動性風險。流動性風險是由貸款機構資金來源與支出不能匹配而引發擠兌現象的風險。國開行一方面可以利用自身資金優勢，成立相關基金，作為此項業務的風險防范基金；另一方面可牽頭研究資產證券化業務，提高二級市場增強貸款的流動性，為反向抵押養老保險增強貸款的流動性。二是防范房屋損毀變現風險。住房反向抵押養老保險中，房屋作為抵押物一旦遭受火災、地震等自然災害而造成毀損，貸款機構就會面臨損失。國開行應支持開展住房反向抵押養老保險必須進行相應的房屋財產保險，此項房屋財產保險的收益應歸貸款機構和借款人共同所有，其中貸款機構應獲得支付的貸款額及利息部分，借款人則獲得剩余款項。三是防范房價波動風險。住房反向抵押養老保險合同持續期間，房地產價格發生波動可能給貸款人帶來損失。國開行可以支持開展住房反向抵押養老保險保證保險業務來減少貸款機構的損失，即保障貸款到期時，由保險公司來賠付貸款本息超過房屋出售價值的部分。

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（劉勇、黃子恒、杜帥、吳斌、孫欣如，國家開發銀行。孫長學、李曉琳、李璐，中國宏觀經濟研究院。）endprint