兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓氣管插管的教學方法探討

萬秋清 晏萍蘭 吳芳

[摘要] 目的 探討不同教學方法在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化氣管插管培訓中的應用效果。 方法 將2016年7月～2018年4月在我院進行兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的66例住院醫(yī)師作為研究對象。隨機分為兩組，分別為對照組（傳統(tǒng)教學）及PBL+CBL教學組，對兩組兒科規(guī)培醫(yī)師給于相對應的兒童氣管插管培訓，培訓結束后兩組住培生統(tǒng)一進行OSCA考核，并通過老師發(fā)放調查問卷的方式，住培生自己對兒童氣管插管的學習興趣，氣管插管操作掌握程度、對臨床病例分析應對能力、對帶教老師的滿意程度及搜集文獻資料能力等五方面進行評估。 結果 PBL+CBL教學組規(guī)培醫(yī)師兒童氣管插管OSCA考核成績高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），調查問卷各項評分高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 應用PBL+CBL教學有助于兒科規(guī)培醫(yī)師熟練掌握兒童氣管插管技術，提高臨床思維能力，提高教學效果。

[關鍵詞] 兒童；氣管插管；兒科住院醫(yī)師規(guī)培；教學法

[中圖分類號] G726；R-4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）28-0132-03

[Abstract] Objective To explore the application effect of different teaching methods in the training of standardized intubation for pediatric residents. Methods A total of 66 residents who underwent standardized training for pediatric residents in our hospital from July 2016 to April 2018 were selected as the study subjects. They were randomly divided into two groups， namely the control group （traditional teaching） and the PBL+CBL teaching group. The corresponding pediatric tracheal intubation training was carried out for the pediatric doctors in the standardized training. After the training， the two groups of residents were given OSCA assessment together. Through the way the teachers were given the questionnaire for them to fill out， the assessment was carried out regarding the residents' own interest in pediatric tracheal intubation， the mastery degree of tracheal intubation operation， the ability to analyze clinical cases， the satisfaction degree with teachers， and the ability to collect literature and information. Results The assessment scores of OSCA for the residents in the standardized training of tracheal intubation in the PBL+CBL teaching group were higher than those in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The scores of all items in the questionnaires were higher than those in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The application of PBL+CBL teaching is helpful for pediatric residents in the standardized training master pediatric tracheal intubation technique， improve clinical thinking ability and improve teaching effect.

[Key words] Children； Tracheal intubation； Standard training for pediatric residents； Teaching methods

近年來，由于考慮到醫(yī)學倫理的因素和患者自我保護意識的增強，傳統(tǒng)的由臨床高年資醫(yī)師床邊手把手氣管插管教學存在較大的醫(yī)療風險。然而在臨床上為了盡力搶救每個生命，必須要求每個臨床醫(yī)師在最短時間內完成相關急救操作，從而模擬人教學在臨床操作中廣泛應用。模擬人上行氣管插管的成功率達100%，但在實際工作中王西富等[1]發(fā)現(xiàn)僅35.4%低年資住院醫(yī)生掌握氣管插管技術，18.5%醫(yī)院緊急氣管插管完全依賴麻醉科醫(yī)生。單純的模擬人教學如果不結合病例，則淪為了教學模具，將不能真正發(fā)揮模擬人的價值[2]，探索和應用新的氣管插管教學方法鍛煉學員的臨床思維能力尤為重要，PBL（problem-based learning），即以問題為基礎的學習，是1969年由美國神經病學Barrows教授在加拿大McMaster大學醫(yī)學院首次介紹與應用，該方法是以問題為基礎，在教師引導下以學生為中心進行自學及討論的教學方式[3]。CBL（case-based learning）教學法是給學生臨床病例，通過對病例的分析討論，把理論和臨床結合，使學生形成臨床思維的教學方法[4-5]。近年來我們嘗試把PBL和CBL教學模式相結合應用于兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓氣管插管的技能操作中，收獲了良好的教學效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年7月～2018年4月在我院參加兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的66例住院醫(yī)師（女36例，男30例），按照我國兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的要求，由我院科教科統(tǒng)一安排進入臨床培訓階段，在此之前從未經過氣管插管培訓，將其隨機分為兩組：接受傳統(tǒng)教學的對照組（n=33）及PBL+CBL教學組（n=33），兩組兒科住培醫(yī)師在性別（對照組男18例，女15例；PBL+CBL組男17例，女16例）、學歷（對照組：本科3例，占9.1%，碩士研究生30例，占90.9%；PBL+CBL組本科4例，占12.1%，研究生29例，占87.9%）、工作年限（對照組平均臨床工作時間為1.5年，PBL+CBL組平均臨床工作時間為1.3年）等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

對照組和PBL+CBL教學組住培生均由我院PICU主治醫(yī)師進行氣管插管理論教學，教學內容主要講解氣管插管的禁忌證、適應證、操作流程及注意事項。在操作訓練課上：對照組由帶教老師演示標準氣管插管操作過程，然后由住陪醫(yī)師在模擬人上操作，練習時間為2 h；PBL+CBL教學組的住培生在培訓課前1周收到帶教老師發(fā)放的1例臨床病例，根據這個病例這組學員先自學并討論所學內容，在操作訓練課堂上以小組為單位結合該病例設計搶救方案，并且在模擬人上進行操作，由帶教老師輔導，練習時間為2 h。理論及操作教學結束后，統(tǒng)一安排時間，以臨床病例為考題，采取OSCA考站方式進行考核，OSCA考站分為“詢問病史”、“體檢”、“診斷與鑒別診斷”、“制定搶救方案”及“氣管插管操作”等5站，總分100分。另外，由未授課的老師發(fā)放調查問卷調查兩組住培生對不同教學方法的意見反饋，內容包括：評估自我對兒科氣管插管的學習興趣，氣管插管操作熟練程度、臨床病例分析應對能力、對老師帶教的滿意程度、搜集文獻資料能力，分為非常優(yōu)（5 分）、較優(yōu)（4分）、良（3 分）、中（2分）、較差（1分）、差（0 分）。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 12.0 軟件對數(shù)據進行分析處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

PBL+CBL教學組OSCA考試成績高于對照組，調查問卷評分高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

兒科住培生成長過程中不僅需要熟悉理論知識，同時還要注意理論與實踐的有機結合，長時間以來我們所接受的是傳統(tǒng)填鴨式的教學方式，但近年來隨著對教學方法的深入研究，越來越多地發(fā)現(xiàn)其存在很多弊端[6-9]。建立完善的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，提高診療質量，是醫(yī)學臨床專業(yè)工作的關鍵所在[10]。

住培生教學結束后在模擬人上行氣管插管均能插管成功，但在實際工作中卻很難做到，這是因為兒童實際氣道相對于模擬人舌體大，喉頭和氣管呈漏斗型，喉頭位置靠前，不易暴露；此外因為兒童對鎮(zhèn)靜及肌松藥物敏感，易導致使用后呼吸抑制，所以插管前常常較少使用肌松藥物，插管時較模擬人操作易出現(xiàn)抵抗；而且兒童氣道不像模擬人氣道，較為固定，兒童氣道變化大，可能存在很多先天的畸形，所以臨床實際操作中住院醫(yī)師氣管插管成功率較在模擬人上操作低。綜上，學習氣管插管不能千篇一律，要根據臨床實際病例給予恰當?shù)呐R床分析并進行相關操作[11]。以問題為導向的教學方法（problem-based learning，PBL）是20世紀70年代由美國學者Barrows 教授于加拿大McMaster大學醫(yī)學院開發(fā)的，其中心思想是以學生為中心，使學生在提出問題和解決問題的過程中掌握知識的主動式學習方法[12]。經過40多年的探索和完善，這種教學方法已經被廣泛應用于醫(yī)學教育教學中[13]。本研究將PBL和CBL教學法應用于兒童氣管插管技能培訓中，與傳統(tǒng)教學方法組比較，發(fā)現(xiàn)PBL+CBL教學組住陪醫(yī)師取得了很好的效果。鍛煉了住培生的臨床思維能力，激發(fā)了住院醫(yī)師的學習興趣[14]。

氣管插管操作前，按照操作規(guī)程要先準備物品，然而考核病例是“1例重度喉軟骨發(fā)育不良患兒，目前出現(xiàn)呼吸困難加重，口唇發(fā)紺”情況，PBL+CBL試驗組住培生大多都能夠有較好的臨床思維能力，首先在模擬人上給予面罩加壓給氧，同時囑助手繼續(xù)面罩加壓給氧，自己再準備操作相關物品，而傳統(tǒng)對照組住培生在模擬人上沒有結合實際情況，全部按照操作規(guī)程按部就班操作，先準備操作物品再在模擬人上給予面罩加壓給氧，其實對于這個病例的患兒已經存在缺氧時間很長的情況了，所以這樣的操作錯誤導致傳統(tǒng)組OSCA考試分數(shù)較PBL+CBL組降低。

另外，氣管插管首先需要擺好“嗅花”體位，保持呼吸道通暢，在OSCA考核病例中明確寫明患兒口腔內有大量分泌物，PBL+CBL組兒科住培生因為在培訓時以1例“嗆奶”的患兒作為病例進行了討論，制定搶救方案，考試時病例描述分泌物較多時，插管前需要清理呼吸道，全部均能先清理呼吸道分泌物，再行氣管插管，然而傳統(tǒng)對照組住培生大多數(shù)只簡單口述一句“擺好體位，保持呼吸道通暢”，并沒有實際操作，所以PBL+CBL教學理論更能理論聯(lián)系實際。

在OSCA考核病例中提示該患兒氣管插管前因為呼吸困難較煩躁，大多數(shù)PBL+CBL組住培生操作前會交代使用鎮(zhèn)靜藥物，因為他們考慮到這樣可以減少抵抗，降低氣管插管操作過程中因抵抗導致的聲音嘶啞、喉頭水腫等不良事件發(fā)生，然而大多數(shù)對照組住培生因面對的是安靜的模擬人，常常忘記操作前使用鎮(zhèn)靜藥物，所以PBL+CBL教學的住培生臨床分析和解決問題的能力得到更好提高。

氣管插管的注意事項及可能的相關不良事件通過理論教學以后，對照組住培生僅限于口頭交代注意事項，然而PBL+CBL組住培生除了獲取課堂上老師傳授的知識，還積極查找相關最新的文獻，操作時因為時刻考慮實際的病例，所以動作更輕柔，插管時喉鏡進入口腔后以上提的動作暴露聲門而不是以上牙床或門齒為支點上翹暴露聲門，在OSCA考站考試時更容易得分，而且PBL+CBL教學的住培生自我搜集資料閱讀文獻能力得到了提高。

綜上所述，教師應提醒學生模擬人可模擬臨床患者，但不等同于臨床患者；情景教學貼近臨床，但絕不是真正的臨床[15]。傳統(tǒng)對照組住培生知識掌握比較被動，對知識的掌握僅停留在老師課堂上所傳授的知識，掌握的深度和廣度不夠，遇到真正的臨床病例會顧此失彼，而且理論不能聯(lián)系實際，然而通過PBL與CBL相結合的教學方法可以提高住陪醫(yī)師對臨床操作技能的學習興趣，更主動學習、思考，帶著問題進行臨床操作，同時理論聯(lián)系實際，提高臨床分析和解決問題能力以及搜集資料閱讀文獻能力，應當將其廣泛用于醫(yī)療教學領域。

[參考文獻]

[1] 王西富，詹紅，魏紅艷，等.廣州市院前急救人員氣管插管技能調查[J].熱帶醫(yī)學雜志，2009，9（11）：1269-1271.

[2] 胡明冬，徐劍鋮.醫(yī)學教育實施PBL教學法的優(yōu)缺點[J].重慶醫(yī)學，2010，39（16）：2145-2146.

[3] 張青，任曉勇，韋俊榮，等. PBL教學法的特點及其在耳鼻咽喉頭頸外科教學中的應用[J]. 繼續(xù)醫(yī)學教育，2016，30（8）：79-81.

[4] 程曄，劉小娥，陸國平，等. 2015美國心臟協(xié)會心肺復蘇指南更新解讀-兒童高級生命支持部分[J]. 中國小兒急救醫(yī)學，2015，22（11）：752-757.

[5] 王荃，高恒妙，錢素云，等. 場景模擬教學在醫(yī)學生兒童高級生命支持技能培訓的應用效果[J]. 中國小兒急救醫(yī)學，2016，23（2）：95-97.

[6] 胡水清，張玫，孫立東，等. PBL教學法在消化內科雙語教學見習中的應用[J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2013，13（11）：2159-2161.

[7] 梅弘勛. PBL教學法用于七年制學生麻醉見習教學[J]. 繼續(xù)醫(yī)學教育，2016，30（8）：36-37.

[8] 何斌，季海英，薛曉梅. 淺談基于 PBL 的情景模擬教學法在 CPR培訓中的運用思考[J]. 新課程研究：中旬，2017，（1）：51-52.

[9] 馬杰，徐新娟，王沁. 基于 Simman3G 高端模擬人的情景模擬教學效果評價[J]. 新疆醫(yī)科大學學報，2016，39（8）：1075-1077.

[10] 朱葉葦，宣燕，戴曉雯，等. 麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的臨床教學實踐與探索[J]. 西北醫(yī)學教育，2016，24（6）：877-879.

[11] Gray EL，Mckenzie DK，Eckert DJ. Obstructive sleep apnea without obesity is common and difficult to treat：Evidence for a distinct pathophysiological phenotype[J]. J Clinic Sleep Med，2017，13（1）：81-88.

[12] Nasr ZG，Wilby KJ. Introducing problem-based learning into a Canadian-accredited middle eastern educational setting[J]. Curr Pharm Teach Learn，2017，9（4）：719-722.

[13] Gingerich A，Mader H，Payne GW. Problem-based learningtutors within medical curricula：An interprofessional analysis[J]. J Interpr of Care，2012，26（1）：69-70.

[14] 高燕鳳，霍雄偉，王強，等. 非麻醉專業(yè)規(guī)培住院醫(yī)師麻醉科輪轉的教學改革[J]. 中國醫(yī)學教育技術，2016， 30（2）：217-220.

[15] 沈寒蕾，程鵬.Simman綜合模擬人在內科學教學應用體驗[J]. 西北醫(yī)學教育，2012，20（2）：417-419.

（收稿日期：2018-06-15）