快速康復在腹腔鏡胃袖狀切除術治療2型糖尿病合并肥胖患者的護理體會

張少華 王瑩瑩 曹經緯

[摘要] 目的 探討快速康復在腹腔鏡胃袖狀切除術治療2型糖尿病合并肥胖患者的護理體會。 方法 回顧性分析2018年1～3月在中日友好醫院接受腹腔鏡胃袖狀切除術治療的2型糖尿病合并肥胖患者臨床護理資料，統計患者性別、年齡、身體質量指數、腹圍等一般資料和術后平均住院日及術后并發癥，分析臨床護理工作在術前、術后、出院階段的流程規范及意義。 結果 在規范的護理流程下，所有患者均順利完成腹腔鏡胃袖狀切除術，患者術后平均住院日為（2.3±0.4）d，未出現術后并發癥。 結論 基于快速康復的腹腔鏡胃袖狀切除術可有效減少術后平均住院日，使患者受益，但需要形成合理的護理規范體系。

[關鍵詞] 腹腔鏡胃袖狀切除術；肥胖；2型糖尿病；快速康復；護理

[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）28-0156-03

[Abstract] Objective To investigate the nursing experience of rapid rehabilitation in the treatment of type 2 diabetes mellitus complicated with obesity in laparoscopic gastric sleeve gastrectomy. Methods The clinical nursing data of the patients with type 2 diabetes mellitus complicated with obesity undergoing laparoscopic gastric sleeve gastrectomy in China-Japan Friendship Hospital from January to March 2018 were retrospectively analyzed. The patients' gender， age， body mass index， abdominal circumference and other general information and postoperative average length of stay and postoperative complications were collected. The process specifications and significance of clinical nursing work before surgery， during surgery and after discharge were analyzed. Results All patients were successfully given laparoscopic gastric sleeve gastrectomy under the standardized nursing procedure. The average postoperative hospital stay was（2.3±0.4） days. No postoperative complications were observed. Conclusion Laparoscopic gastric sleeve gastrectomy based on rapid rehabilitation can effectively reduce the average postoperative hospital stay and benefit patients， but it is necessary to form a reasonable standardized nursing system.

[Key words] Laparoscopic gastric sleeve gastrectomy； Obesity； Type 2 diabetes mellitus； Rapid rehabilitation； Nursing care

隨著人們生活水平的提高及飲食結構的改變，由此帶來的肥胖、糖尿病、血脂異常等問題嚴重影響人們生活質量。肥胖定義眾多，廣泛接受的定義為身體質量指數（body mass index，BMI）≥24 kg/m2。肥胖同時也是許多慢性病（如心腦血管疾病）發病的重要危險因素。據統計[1]，嚴重的肥胖減少壽命約8年，減少健康狀態約19年。糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾病，以2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）多見。長期糖尿病會導致全身血管多種病變，導致腦出血、視網膜病變、糖尿病足等嚴重并發癥，嚴重影響患者的健康。中國目前糖尿病患者的人數有1.139億，處于糖尿病前驅狀態的人數達4.934億[2]。循證醫學研究提示[3]，超重、肥胖均能增加T2DM的發病風險，且女性肥胖人群比男性發病風險高。腹腔鏡胃袖狀切除術（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）通過縮減胃容積，降低食物刺激產生饑餓感，減少胃黏膜對食物的吸收來控制患者對能量的攝入。LSG可明顯緩解肥胖患者的體重及相關肥胖并發癥[4]，且控制T2DM效果顯著[5]。

我院普通外科二部常規開展以快速康復（enhanced recovery after surgery，ERAS）為基礎的LSG，并以此為特色，取得了良好效果，在國內具有較高知名度，其中在ERAS的護理配合上形成較為完善的執行體系。現總結我科2018年1～3月54例確診為T2DM合并肥胖患者的LSG護理經驗。

1 資料與方法

1.1一般資料

2018年1～3月我院普通外科二部行LSG的患者54例，均確診為T2DM合并肥胖。其中，男22例，女32例，年齡（34.1±5.3）歲，BMI（36.2±4.2）kg/m2，腹圍（102.6±11.1）cm，肥胖病史（15.0±4.9）年，高血壓39例，高脂血癥49例，脂肪肝51例，多囊卵巢綜合征27例，呼吸睡眠暫停綜合征52例。所有患者在術前、術后、出院階段均按照我科ERAS護理規范流程進行臨床護理，統計接受LSG的患者術后平均住院日及術后并發癥，分析臨床護理工作在各階段的流程規范及意義。

1.2 方法

1.2.1 術前護理 結合我院實際情況，T2DM合并肥胖患者術前護理包括術前檢查、術前宣教和術前準備三大部分。擬行LSG的患者術前檢查較繁雜，其中包括具有特殊檢查時間要求的饅頭餐試驗、皮質醇試驗、睡眠監測等，護理人員需合理安排特殊檢查的時間。及時準確完成特殊檢查的健康宣教工作，有利于患者積極配合檢查，減少患者術前住院檢查天數。T2DM合并肥胖患者大部分伴有血壓、血糖不穩定，因此，護理人員常規做好血壓、血糖監測，配合主管醫師將患者血壓、血糖情況控制在合理水平，達到手術條件。對于睡眠監測結果為重度呼吸睡眠暫停綜合征的患者，常規備呼吸機，并指導患者適應性使用。另外，糖尿病合并肥胖患者皮下脂肪普遍較厚，靜脈穿刺難度較大，這對護理人員的業務水平提出了更高的要求。針對LSG術前檢查繁雜而種類多的特點，我科制定專門的LSG患者術前檢查排序套餐，合理安排不同醫技科室的檢查時間，在最短的時間內配合主管醫師完成術前檢查，及時鑒別繼發性肥胖等其他疾病，保證手術合理和順利。我科所有擬行LSG手術患者均有專門檢查清單，便于主管醫生及時了解患者術前準備情況和進行手術安排。

術前宣教是護理人員配合主刀醫生對患者進行術前知情同意的重要步驟。術前1日，我科將集中明日手術所有患者及家屬，召開患者術前交流會，播放我科自制作手術演示動畫，展示手術器械，講解手術流程及注意事項，做到患者及家屬知情同意，護理人員引導患者并給予相應宣教，從而減少患者緊張、焦慮心理。術前準備包括術前1晚囑患者禁食水，并進行胃腸道準備，護理人員需要徹底清理肚臍的污垢，防止術后Trocar孔感染，除非腹部體毛較多，我科常規不進行腹部及陰部備皮處理。護理人員備抗生素，在手術室術前使用預防感染。我科常規術前不留置胃管、尿管，最大程度上減少呼吸系統及泌尿系統感染的可能性，提高患者舒適性，減輕患者心理負擔。

1.2.2 術后護理 與已有報道不同[6，7]，我科基于ERAS理念，術后常規不留置導尿管、胃管、腹腔引流管。沒有留置管道，減少了泌尿系、肺部感染的幾率，也有利于患者盡早下地活動，加快患者術后胃腸功能的恢復，但這對主刀醫師的手術技巧提出了較高要求。患者手術結束回到病房后，常規予以持續心電監護和吸氧8 h，護理人員需密切觀察患者生命體征、血氧情況、腹部體征、排尿排氣情況等，及時指導患者在床上活動，預防下肢血栓形成及加快胃腸道功能恢復。同時，應加強呼吸道的管理，指導患者正確咳嗽、咳痰方法，術后常規霧化吸入，霧化后協助患者拍背促使痰液排出，防止肺部感染的發生。一般患者在術后第1天即可下床活動，少量飲水并排氣，術后第2天即可進清流食并出院，少部分患者恢復時間稍長，但絕大部分患者均在術后3 d內達到出院標準。

1.2.3 出院宣教 飲食指導是出院宣教的重要部分，直接決定手術的效果，對于LSG治療T2DM合并肥胖患者，飲食指導的宣教包括漸進式飲食方法、宜攝取的食物及補充品、不宜攝取的食物三大部分組成。漸進式飲食包括指導患者由清流食至流食，流質至半流食、軟食、低脂低糖高蛋白均衡飲食的過度。宜攝取及不宜攝取的食物由醫患溝通交互的方式進行，以便使患者達到最好的理解程度。以上出院宣教除了護理人員的詳細溝通解釋外，我科還自制《普外科減重及代謝手術后患者手冊》供患者取閱，手冊內容包括術前、術后所有注意事項和LSG的科普常識，加深患者理解。另外，科室設有24 h暢通的值班手機，專供LSG術后患者的咨詢，滿足患者需要及應對突發情況。患者出院時，護理人員指導患者了解出院帶藥的服用方法及預約門診復查時間，同時建立出院患者信息庫，安排專門護理人員定期對患者進行隨訪，及時了解患者術后恢復情況。

2 結果

在規范的護理流程下，54例患者均順利完成LSG手術，無一例中轉開腹，7例患者因有重度呼吸睡眠暫停綜合征，術后至外科重癥監護室觀察1 d后轉回普通病房。患者術后最長住院天數5 d，最短住院天數2 d，平均住院日為（2.3±0.4）d。所有患者均未出現胃漏、肺部感染、傷口感染等并發癥。

3 討論

減重手術是通過減少患者胃腸道吸收面積來達到控制外源性營養攝入的效果，其在治療T2DM上的良好效果受到了國內外的廣泛關注。2011年國際糖尿病聯合會指南已明確將BMI>27.5 kg/m2的T2DM作為東亞人群的手術適應證[8]。目前，LSG是減重手術的主流術式。相比于其他術式，其手術操作簡單，術后恢復快，并發癥少，適用于大部分糖尿病合并肥胖患者，已得到國內外的廣泛認可。LSG的適應證主要為：T2DM患者；Ⅲ度肥胖（BMI≥37.5 kg/m2）；Ⅱ度肥胖（BMI 32.5～37.4 kg/m2）伴隨高血糖控制不佳；Ⅰ度肥胖（BMI 27.5～32.4 kg/m2）伴隨糖尿病藥物控制不佳。對于肥胖患者而言，手術不僅可以帶來長期持續的體重控制[9]，并可改善高血壓、高血脂、睡眠呼吸暫停綜合征等肥胖相關并發癥[10]。LSG手術采用正確的護理干預，可顯著提高手術療效，同時降低并發癥發生率[11]。

ERAS是指在術前、術中、術后應用各種已證實有效的方法以減少手術應激及并發癥，加速患者術后的康復[12]。其目標是縮短住院時間、減少并發癥、降低再入院死亡風險和降低人均醫療費用[13]。與傳統手術比較，可使患者得到最大受益。需要強調的是，ERAS的開展不僅需要醫院各科室的協調，也需要護理部門的密切配合。但是目前ERAS在國內推廣尚不充分，不同地區醫院間ERAS的實施差異較大，尤其在護理部分，ERAS的實施對單病種護理和護理專業水平要求更高，目前國內護理對于ERAS的實施尚無統一的規范體系。

LSG作為治療糖尿病合并肥胖患者的療效已經得到公認，但目前仍缺少大樣本的長期隨訪報道。相比國內其他報道[14]，我院在ERAS下的LSG能顯著減少患者術后平均住院日，使患者受益。護理的重點為術前、術中和出院的不同階段，形成規范的護理流程預案，在治療過程中有重點的指引患者及家屬，形成共同參與型醫患關系。術前的充分宣教、完善的術前準備是患者手術成功的前提，但是擬進行LSG的患者術前檢查較多，特殊檢查較復雜，這也對日常護理工作提出了更高的要求。針對T2DM合并肥胖患者的生理特點，有效的圍手術期護理措施是保障手術成功的重要因素[15]。肥胖患者常不愿意活動，術后及時指導患者飲水、下地活動、翻身拍背均有利于患者胃腸道功能的恢復、降低患者下肢靜脈血栓及肺部感染風險，使患者盡快達到出院標準，這很大程度需要護理人員細致的引導和督促患者，這需要護理部門提高對ERAS的認識，形成標準流程。患者出院后的飲食指導對LSG手術的療效起重要作用，護理部門應密切配合，有效指導患者進行合理的飲食，也是患者術后長期療效的重要保證。總而言之，基于ERAS的LSG對護理部門在臨床工作提出了更高的專業要求，需要形成合理的護理規范體系。

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（收稿日期：2018-06-25）