自體血回輸在體外循環下瓣膜置換術護理配合中的應用

葉惠艷 游敏吉 孫敏

[摘要] 目的 探討體外循環下瓣膜置換術自體血回輸護理技術的臨床應用效果。 方法 以2016年1月～2017年12月接受自體血回輸的體外循環下心臟瓣膜手術病例50例為研究樣本，以隨機數字表法分為等量（25例）常規護理組與精細化護理組，對兩組接受自體血回輸的體外循環下心臟瓣膜手術病例干預后在輸血不良反應發生比例與手術醫師護理滿意率兩個觀察指標的差異度加以比較分析。 結果 術后精細化護理組患者的Cys C（0.89±0.18）mg/L與CRP水平（2.23±0.47）mg/L明顯低于常規護理組患者，差異有統計學意義（P<0.01）。精細化護理組輸血不良反應率4.00%，顯著低于常規護理組的28.00%，兩組比較差異具有統計學意義（P<0.05），手術醫師對精細化護理組自體血回輸護理滿意率100.00%，顯著高于常規護理組的76.00%，兩組比較差異具有統計學意義（P<0.05）。 結論 精細化護理在體外循環下瓣膜置換術自體血回輸護理實踐中具備顯著降低輸血反應風險與提高手術醫師護理配合滿意率的積極價值。

[關鍵詞] 自體血回輸；體外循環下瓣膜置換術；輸血反應；護理

[中圖分類號] R471.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）28-0148-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of autologous blood transfusion in the valve replacement surgery under cardiopulmonary bypass. Methods 50 cases of heart valve surgery under cardiopulmonary bypass receiving autologous blood transfusion from January 2016 to December 2017 were selected as study samples， and were divided into routine care group （n=25） and fine care group （n=25） by random number table method. The differences in indicators of adverse reactions in blood transfusion and the satisfaction rate of surgeons care between the two groups after intervention of heart valve surgery and autologous blood transfusion were compared and analyzed. Results The Cys C（0.89±0.18） mg/L and CRP （2.23±0.47）mg/L was significantly lower in patients in the fine care group than that in the regular care group， and the difference was statistically significant（P<0.01）. The rate of adverse reactions of blood transfusion in the fine care group （4.00%） was significantly lower than that of the regular care group （28.00%）. There was a statistically significant difference between the two groups（P<0.05）. The surgeon's satisfaction rate of the care of the autologous blood in the fine care group（100.00%） was significantly higher than that in the conventional care group at 76.00%， and there was a statistically significant difference between the two groups（P<0.05）. Conclusion The fine nursing has the positive value of significantly reducing the risk of transfusion reaction and improving the surgeon's satisfaction with nursing care in the practice of autologous blood transfusion for valve replacement under cardiopulmonary bypass.

[Key words] Autologous blood transfusion； Valve replacement under cardiopulmonary bypass； Transfusion reaction； Nursing

心臟瓣膜手術護理對象在術前多處于貧血合并狀態，貧血原因主要來自于漫長病程、心功能不佳及長期存在的營養不良等，貧血狀態再加上術中的長時間轉流、血液成份的大幅度破壞等因素，該類護理對象術后創面會出現較大量滲血，故需大量補充血液制品，但大量輸入庫血常致一系列不良反應而嚴重威脅心臟瓣膜手術護理對象之安全，自體血回輸技術的應用，一方面可較大程度上成功規避異體血輸注的諸多不良反應風險，另一方面亦可有效解決血源緊張難題，特別是對于稀有血型手術者意義重大[1-2]。心臟瓣膜手術自體血回輸技術能否獲得成功實施，與高效優質的護理配合存在不可分割的內在聯系，我院以2016年1月～2017年12月接受自體血回輸的體外循環下心臟瓣膜手術病例50例為研究樣本，探討常規自體血回輸護理與精細化自體血回輸護理的應用效果差異性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2016年1月～2017年12月接受自體血回輸的體外循環下心臟瓣膜手術病例50例為研究樣本，納入標準：所有入選者均具備體外循環下心臟瓣膜手術指征，知情同意；排除標準：排除并存其他系統器官嚴重病種者，不能耐受手術者。男20例、女30例，平均年齡（50.21±7.62）歲，平均體質量（55.95±10.15）kg，自體回收血量在500～1500 mL范圍，所有入組者均處于凝血與肝腎功能正常狀態，以隨機數字表法分為等量（25例）常規護理組與精細化護理組。兩組自體血回輸體外循環下心臟瓣膜手術病例在性別、體質量、年齡比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

常規護理組接受自體血回輸常規護理，包括簡單宣教與常規自體血回收洗滌輸入觀察處置。精細化護理組接受精細化自體血回輸護理干預，具體方式如下：

1.2.1 術前精細化訪視 術前向護理對象及家屬宣講自體血回輸的獨特優勢與價值，強調該技術具備無免疫排斥反應的特點，可有效規避異體輸血之諸多不良反應（感染、輸血反應等），幫助受術者以充分信任心態接受自體血回輸方案。

1.2.2 自體血回收洗滌精細化護理 ①以無菌技術標準為護理行為指南，做好各管道的準確連接與通暢維護（嚴防打折扭曲），以規避壓力過高所形成的爆裂、泄漏不良事件。②合理控制負壓吸引裝置之負壓水平于10.7～16.0 kPa范圍，以輕柔吸引動作執行操作以防紅細胞受機械性損傷而溶血（溶血回輸可致護理對象腎衰及血紅蛋白血癥）[3]。③以手術進展為據對抗凝劑滴速行合理控制，一般速度維持于15～20滴/min，視具體情形每隔5或10 min搖動儲血器具以規避凝血現象；在護理對象體內肝素化后，抗凝劑可終止輸入，以魚精蛋白中和后再行相應輸注。④血液清洗流程中注意對氯化鈉溶液（0.9%）的及時更換護理，通常血液量與氯化鈉清洗液量維持于1：3～5為宜。⑤盡量減少術中使用紗布，術野血液可用吸引器加以吸盡，擦血所用紗布墊置于肝素鹽水內施加浸泡，附著于紗布表面的物質（骨蠟、血塊及組織碎屑等）應予以及時清除，嚴防吸入所致過濾膜堵塞而影響回收血液之質量；體外循環后對血紗布施以輕揉洗滌，血細胞回收的同時清洗循環機管道中之余血以實現全部回收，但注意不得放空管道，可以氯化鈉液充盈于管道內部備用，以防護理對象病情有變時再次轉機[4]。⑥于貯血袋上精細化全面化做好各類必要標識并簽名（回收者姓名）。

1.2.3 自體血回輸精細化護理 ①因回收自體血內并存有無用雜質（脂肪顆粒及細胞組織等），再加上洗滌的不徹底性，易致受術者回輸血液時出現肺栓塞等諸多不良反應，故需將各類輸血反應前兆置于嚴密護理監測之下，如生命體征及尿量等的異變等，以期早期捕捉到不良信息給予及時終止與控制。②無菌操作嚴格落實到位，以規避醫源性感染。③協助麻醉醫師提供高質量的凝血酶原激活時間監測護理，嚴防不徹底洗滌所殘留肝素輸入護理對象體內后引發凝血功能障礙，出現凝血功能異常者及時配合給予相應血液制品的補充護理。

1.3 觀察指標[5]

比較兩組接受自體血回輸的體外循環下心臟瓣膜手術病例干預后在輸血不良反應發生比例與手術醫師護理滿意率兩個觀察指標的差異度。觀察兩組Cys C與CRP水平；采用日本日立公司008型全自動生化分析儀，應用免疫透射比濁法檢測血漿Cys C與CRP水平。由護理人員全程觀測記錄自回收血開始至手術結束所出現的輸血不良反應例數，輸血不良反應包括感染、肺栓塞與溶血等，輸血反應發生比例以發生輸血反應的例數占總入選者比例計算，手術醫師護理滿意度評定以自制護理滿意度調查問卷為工具，滿分計10分，給出8分及以上評分者提示該手術醫師對護理滿意，滿意率以滿意的手術醫師例次占總手術例次比例計算。

1.4 統計學方法

應用SPSS22.0處理數據，計數資料以“%”表示，行χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，行t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組Cys C與CRP水平比較

術后精細化護理組患者的Cys C（0.89±0.18）mg/L與CRP水平（2.23±0.47）mg/L明顯低于常規護理組患者，差異有統計學意義（P<0.01）。見表1。

2.2 兩組干預后在輸血不良反應發生率比較

由護理人員全程觀測記錄自回收血開始至手術結束所出現的輸血不良反應例數，輸血不良反應包括感染、肺栓塞與溶血等，精細化護理組輸血不良反應率（4.00%）顯著低于常規護理組的28.00%，兩組比較差異具有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 手術醫師護理滿意率比較

手術醫師對精細化護理組自體血回輸護理滿意率100.00%（25/25），顯著高于常規護理組的76.00%（19/25），兩組比較差異具有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

心臟瓣膜置換術具備術時長、失血量大的特征，隨著醫療技術的不斷進步，手術患者對安全性的重視程度在升高，自體血回輸更能夠滿足手術患者輸血安全的需求，因此在臨床上開始廣泛應用[6-7]。手術前采取自體儲血方法可以儲血400～1000 mL，自體儲血實際上是自己給自己獻血，交由血庫儲存，代為保管，手術中或手術后使用[8-9]。只要患者身體一般情況好，血紅蛋白>110 g/L或紅細胞比積>0.33，行擇期手術，患者自愿合作，在手術前4周到手術前2～3 d均可以采血，每次采血200～400 mL，中間休息3～7 d可以第2次采血，連續采血時每次量不宜過大，根據具體病情而定[10-11]。術中自體血回輸與異體輸血相比具有比較大的優勢，第一可以減少異體輸血量，可有效避免血源性傳染病的發生，提高輸血安全性[12]；第二由于目前醫院內的異體血儲備量有限，自體血回輸能夠緩解異體血源緊張的現象，尤其針對一些血型特殊的患者，更容易解決血源問題[10]；第三是在術前不需要特意檢驗患者的血型進行提前匹配，避免了輸入異體血導致的不良反應[13-14]。

自體血回輸技術使受術者接受的血源來自于自身新鮮紅細胞，其細胞活力顯著優于庫血，具有更高的運氧能力而促進該類受術者術后的恢復[15]，自體血回輸需匹配以優質高效的護理服務方，可最大化造益于患者。雖然自體血回輸具有諸多的臨床優勢，但在實際護理中應注意：首先是術中采取自體血回輸的患者術后凝血功能易出現異常[16]，導致創面滲血，本組35例患者術后有3例患者因凝血功能異常而出現創面滲血的情況，需要及時輸入新鮮血漿和凝血因子；其次是自體血回輸患者易出現組織水腫，原因是血液回收后可能造成血漿蛋白的丟失，需要及時補充新鮮血漿及白蛋白[17]；因此自體血回輸患者術后要密切觀察患者的創面情況，術后及時檢查血常規和凝血功能，出現異常時及時補充異體血[18]。本研究將精細化自體血回輸技術應用于體外循環心臟瓣膜置換術護理對象之中，在術前訪視環節中對自體血回輸價值、安全性及配合事宜等進行了預先專項溝通，便于提升護理對象接受與配合自體血回輸的意識與能力，量化、流程化、精密細致化、高度安全化的自體血回收洗滌工序[19]，確保了所獲取的用于回輸的自體血的質量，自體血回輸過程中的嚴密護理觀測、嚴格的無菌操作、與醫師間所形成的良好無縫隙配合等，切實保障了自體血回輸的安全有效性，故而精細化的自體血回輸護理模式可贏得積極可靠的自體血回輸護理效果，顯著降低體外循環心臟瓣膜置換術護理對象的輸血不良反應發生比例，深受手術醫師的認可[20]。

綜上所述，精細化護理在體外循環下瓣膜置換術自體血回輸護理實踐中具備顯著降低輸血反應風險與提高手術醫師護理配合滿意率的積極價值。

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（收稿日期：2018-05-11）