承德市推行“互聯(lián)網(wǎng)+智慧醫(yī)保”實施途徑研究

薛杰 張浩

承德市推行“互聯(lián)網(wǎng)+智慧醫(yī)保”實施途徑研究

薛杰1張浩2

承德市醫(yī)療保險實現(xiàn)了全覆蓋，全市參保人數(shù)達(dá)到43.6萬人。積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+智慧醫(yī)保”，已成為新形勢下醫(yī)保管理服務(wù)的一個緊迫課題。借助互聯(lián)網(wǎng)等媒體，探索“智慧醫(yī)保”的工作模式，建設(shè)“智慧醫(yī)保”平臺，推進(jìn)承德“智慧醫(yī)保”發(fā)展，最終提升全市健康水平。

醫(yī)療保障制度是社會保障制度的重要組成部分，我國自二十世紀(jì)九十年代開始，一直致力于醫(yī)保制度的改革。隨著：“互聯(lián)網(wǎng)+”概念的提出，對轉(zhuǎn)變醫(yī)保管理服務(wù)提出了新的更高的要求，積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+智慧醫(yī)保”利民服務(wù)，已成為新形勢下醫(yī)療保險管理服務(wù)的一個緊迫課題。

承德市醫(yī)療保險信息化建設(shè)現(xiàn)狀

自2000年承德市醫(yī)保中心成立以來，服務(wù)對象由最初的5萬人發(fā)展到今天的43.6萬人，現(xiàn)參保率已達(dá)到95%以上。從2013年起，我市就積極謀劃醫(yī)保市級統(tǒng)籌信息系統(tǒng)建設(shè)；2015年1月，市級統(tǒng)籌信息系統(tǒng)正式啟用；2016年，我市全面推進(jìn)省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作；2017年，我市作為跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算試點(diǎn)城市，積極完成參保地和就醫(yī)地的系統(tǒng)測試,目前平臺已經(jīng)正式開通。

承德市開展“互聯(lián)網(wǎng)+智慧醫(yī)保”實施途徑

建立統(tǒng)一的交互式服務(wù)管理平臺

建設(shè)市級統(tǒng)一的信息系統(tǒng)平臺，實現(xiàn)全市范圍內(nèi)參保人信息共享，有利于醫(yī)保業(yè)務(wù)的規(guī)范運(yùn)行和精細(xì)管理，有利于構(gòu)建職工、城鄉(xiāng)居民一體化醫(yī)保體系，也有利于提升市級公共服務(wù)水平，促進(jìn)市級信息化均衡發(fā)展。

整合現(xiàn)有信息化系統(tǒng)

推動已有信息系統(tǒng)整合，加強(qiáng)業(yè)務(wù)協(xié)同。按照標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、資源共享、服務(wù)延伸的要求，突破橫亙于不兼容應(yīng)用或數(shù)據(jù)庫之間的障礙，把各個相對獨(dú)立的系統(tǒng)通過平臺化的技術(shù)連成一體，使之成為一個功能更強(qiáng)大的整體系統(tǒng)；：

通過多種終端形式實現(xiàn)“網(wǎng)廳一體”

依托“互聯(lián)網(wǎng)+”，通過發(fā)揮新媒體平臺的靈活性和針對性，搭建微信公眾號、醫(yī)保網(wǎng)站、電視機(jī)頂盒應(yīng)用“三位一體”線上聯(lián)絡(luò)平臺，使線上大廳可實現(xiàn)服務(wù)窗口的全部功能，參保群眾的辦事效率將進(jìn)一步提高，服務(wù)體驗將進(jìn)一步改善。

1.：政策難題目前，醫(yī)保信息化體制尚處于改革階段，政策不斷調(diào)整，覆蓋人群不斷擴(kuò)大，各項制度也在逐漸完善。一些管理模式、業(yè)務(wù)流程、組織機(jī)構(gòu)的變化在所難免，這必然對智慧醫(yī)保系統(tǒng)的可改造性提出更高的要求。

2.：技術(shù)難題智慧醫(yī)保系統(tǒng)中人事資料數(shù)據(jù)庫龐大，操作上也要求較強(qiáng)的交互性，建設(shè)維護(hù)過程中需要把風(fēng)險降到最低。系統(tǒng)發(fā)展有著前臺使用越來越方便、后臺技術(shù)越來越復(fù)雜的特點(diǎn)。應(yīng)用的難度降低了，建設(shè)和運(yùn)維的難度卻顯著提高。

3.：人員難題目前大多數(shù)醫(yī)保信息部門缺少專業(yè)性人才，工作人員缺少專業(yè)知識，思想意識不能與時俱進(jìn)。醫(yī)保工作人員中普通操作型人員較多，系統(tǒng)開發(fā)維護(hù)的復(fù)合型人才比較匱乏，這在很大程度上制約了智慧醫(yī)保的進(jìn)程。

4.：難題解決方案

政策方面：我國已經(jīng)具備將現(xiàn)行的三大醫(yī)療保險制度“合三為一”的基礎(chǔ)，更重要的是，建立統(tǒng)一的全國基本醫(yī)療保險制度，對于克服現(xiàn)行三大醫(yī)保制度日漸顯現(xiàn)的各種弊端，保障城鄉(xiāng)居民身體健康、促進(jìn)醫(yī)保事業(yè)的信息化發(fā)展十分重要。

技術(shù)方面：首先，要選擇具有相當(dāng)技術(shù)實力與人才經(jīng)驗的軟件供應(yīng)商作為合作伙伴；其次，軟件開發(fā)要具有很強(qiáng)的可擴(kuò)展性。同時，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要建立自有的信息化綜合管理機(jī)構(gòu)，以保障系統(tǒng)能夠正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

人員方面：一是與各大專院校合作，建立醫(yī)療保險相關(guān)專業(yè)，保證學(xué)生數(shù)量跟上、質(zhì)量吻合；二是從單位內(nèi)部選拔具有計算機(jī)基礎(chǔ)的管理人員，組建信息化團(tuán)隊，切實擔(dān)負(fù)起信息化建設(shè)的規(guī)劃與管理。

“互聯(lián)網(wǎng)+智慧醫(yī)保”實施前景展望

1.：通過監(jiān)管模塊有效控制基金使用

通過建立多維研判系統(tǒng)，快速便捷地識別和智能審核，實現(xiàn)對浪費(fèi)、濫用、欺詐醫(yī)保基金行為的篩查和監(jiān)控，推動醫(yī)保監(jiān)管方式由事后稽查向事前預(yù)防、事中控制的轉(zhuǎn)型升級，確保醫(yī)保基金安全，提升醫(yī)保基金利用效率。

2.：變管理為服務(wù)，方便參保人

通過互聯(lián)網(wǎng)+智慧醫(yī)保的資源、平臺，打破了只能在線下進(jìn)行醫(yī)保繳費(fèi)、支付的單一方式，縮短了辦事、就醫(yī)時間，實現(xiàn)“群眾跑路”向“信息跑路”的轉(zhuǎn)變，既能提升參保人就醫(yī)體驗，也提升了對醫(yī)保中心、醫(yī)院的滿意度。

3.：優(yōu)化資源配置，實現(xiàn)分級診療

依托“互聯(lián)網(wǎng)+”，推進(jìn)診療服務(wù)扁平化，進(jìn)一步開展網(wǎng)上診療實踐，讓更多老百姓通過多種方式進(jìn)行診療。發(fā)展基于互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，延長醫(yī)療服務(wù)半徑，將病人留在基層。讓患者流動起來，到更合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受服務(wù)。

可以預(yù)見，“互聯(lián)網(wǎng)+智慧醫(yī)保”：平臺系統(tǒng)的價值和潛力是巨大的，加快“智慧醫(yī)保”平臺建設(shè)，不僅關(guān)系到醫(yī)保基金的合理使用，更關(guān)系到每一位參保群眾的切身利益。從大醫(yī)改的視野來看，平臺找到了我國醫(yī)療市場的痛點(diǎn)，抓住了深化醫(yī)改的突破口，也為完善我市社會保障體系建設(shè)探索出一條可行路徑。

河北省承德市社會科學(xué)發(fā)展研究課題《我市推行“互聯(lián)網(wǎng)+智慧醫(yī)保”實施途徑研究》（20171001）

1.承德市醫(yī)療保險基金管理結(jié)算中心；2.承德廣通信息網(wǎng)絡(luò)有限公司）