鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路、鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯陸手術(shù)治療復(fù)發(fā)性上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤療效比較

黃 河, 歐陽暉

(四川省內(nèi)江市第一人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科, 四川 內(nèi)江, 641000)

鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路、鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯陸手術(shù)治療復(fù)發(fā)性上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤療效比較

黃 河, 歐陽暉

(四川省內(nèi)江市第一人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科, 四川 內(nèi)江, 641000)

鼻內(nèi)鏡手術(shù); 淚前隱窩入路; 柯陸手術(shù); 內(nèi)翻性乳頭狀瘤

內(nèi)翻性乳狀頭瘤(NIP)是上頜竇常見疾病，其起源于鼻腔、鼻竇黏膜的上皮源性腫瘤，占鼻、鼻竇腫瘤0.4%～4.7%, 以中年男性為多發(fā)，目前其致病機制尚不清楚[1]。本研究通過回顧性分析鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路、鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯陸手術(shù)治療復(fù)發(fā)性上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的臨床資料，探討兩種手術(shù)入路治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

回顧性分析2009年3月—2015年2月本院耳鼻喉頭頸外科收治的經(jīng)手術(shù)治療52例復(fù)發(fā)性上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者的臨床資料，所有患者均為單側(cè)發(fā)病，術(shù)后病理檢查證實為內(nèi)翻性乳頭狀瘤，根據(jù)手術(shù)入路方式分為鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路組(A組)和鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯陸手術(shù)組(B組)，每組26例。A組男19例，女7例，年齡25～78歲，平均年齡(50.27±3.68)歲; 發(fā)病部位為左側(cè)16例，右側(cè)10例，前期有手術(shù)史10例; 臨床癥狀表現(xiàn)為單側(cè)進行性閉塞2例，涕中帶血10例，流膿涕8例，鼻根及面部不適3例，嗅覺減退1例，頭額部脹痛2例; Krouse分級標準: T3期25例, T4期1例。B組男18例，女8例，年齡30～75歲，平均年齡(49.36±3.57)歲; 發(fā)病部位: 左側(cè)14例，右側(cè)12例，前期有手術(shù)史8例; 臨床癥狀表現(xiàn)為: 單側(cè)進行性閉塞4例，涕中帶血10例，流膿涕7例，鼻根及面部不適2例，嗅覺減退2例，頭額部脹痛1例; Krouse分級標準: T2期6例，T3期20例。2組患者性別、年齡、發(fā)病部位、臨床表現(xiàn)和Krouse分級等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

所有患者均采用全身麻醉，痹竇內(nèi)窺鏡下采用1∶1 000腎上腺素3～4 mL加入25 mL 0.9%生理鹽水，用棉片或紗條沾濕后分3次收縮鼻腔黏膜。A組患者采用鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路，于上頜竇內(nèi)側(cè)壁沿下鼻甲前緣作弧形切口，直至黏膜下骨質(zhì)，沿上頜竇內(nèi)側(cè)下鼻甲根部剝離黏膜，向上至自然開口處前緣，向下至鼻淚管開口處, 0°鼻內(nèi)鏡下直視切除病灶，必要時使用70°鏡，生理鹽水沖洗術(shù)腔，復(fù)位模性鼻淚管-下鼻甲瓣，對位縫合黏膜切口，視病灶性質(zhì)是否需要引流，術(shù)腔止血海綿或納吸棉常規(guī)鼻腔填塞。B組患者采用鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯陸手術(shù)，于患側(cè)側(cè)切牙至尖牙間上唇齦黏膜做橫行切口至骨壁，暴露尖牙窩，鑿開上頜竇前壁，開骨窗直徑為2.0 cm左右，分別用鼻內(nèi)鏡0°、30°、70°經(jīng)骨窗放入，檢查病變范圍，徹底切除病變上頜竇、篩竇及鼻腔病變，根據(jù)病變累及的范圍和鼻腔病變的大小，經(jīng)梨狀孔切除全部鼻腔外側(cè)壁。術(shù)中充分止血，術(shù)畢常規(guī)止血海綿或納吸棉常規(guī)鼻腔填塞，唇齦黏膜切口間斷縫合，常規(guī)加壓包扎傷口即可。

術(shù)后給予抗炎、止血、補液及噴鼻激素等對癥支持治療，術(shù)后48 h去除鼻腔內(nèi)填塞物，生理鹽水沖洗鼻腔，并常規(guī)應(yīng)用噴鼻激素、黏液促排劑，至出院前每1～2 d行前鼻鏡下術(shù)腔換藥，出院后囑咐患者每日堅持噴鼻激素噴鼻和鼻腔沖洗器37 ℃生理鹽水沖洗鼻腔。術(shù)后定期鼻內(nèi)鏡下術(shù)腔處理，第1個月內(nèi)每周1次, 3個月內(nèi)2周隨訪1次, 6個月內(nèi)每月隨訪1次, 6個月后每3個月隨訪1次。隨訪方式為電話及門診隨訪，隨訪時間24個月。

觀察比較2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間，術(shù)后復(fù)發(fā)率發(fā)生情況和并發(fā)生發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

A組患者術(shù)中出血量顯著低于B組(P<0.05), 2組患者手術(shù)時間和住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。A組患者并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于B組(P<0.05)。見表2。隨訪24個月期間, 2組患者在6、12和24個月復(fù)發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表1 2組患者手術(shù)情況比較

與A組比較, *P<0.05。

表2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

與A組比較, *P<0.05。

表3 2組患者隨訪24個月期間復(fù)發(fā)率比較[n(%)]

3 討 論

臨床上治療上頜竇病變常用手術(shù)方法為上頜竇根治術(shù)即柯陸氏手術(shù)，由George Caldwell于1893年首先報道，逐漸成為治療慢性上頜竇炎的基本術(shù)式[2]。隨著鼻竇內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術(shù)的廣泛應(yīng)用，在治療單純上頜竇炎、篩竇炎等良性疾病時逐漸取代了傳統(tǒng)柯陸氏手術(shù)，在經(jīng)鼻內(nèi)鏡無法完整切除腫瘤的情況下，才考慮鼻外入路[3]。朱小燕等[4]在219例NIP不同手術(shù)方式的復(fù)發(fā)率進行分析發(fā)現(xiàn)，鼻內(nèi)鏡手術(shù)的復(fù)發(fā)率明顯低于其他手術(shù)方式。目前，大部分專家[5]建議采用鼻內(nèi)鏡術(shù)結(jié)合柯陸氏手術(shù)治療上頜竇病變，但在處理上頜竇前壁、前內(nèi)下壁病變時，即時使用多角度內(nèi)鏡，借助各種角度彎曲器械，具有一定局限性，無法徹底清除病灶。曾楠等[6]采用多個角度的內(nèi)鏡和14種多角度組織鉗經(jīng)中鼻道開窗后，試驗內(nèi)鏡觀察區(qū)域和器械所到達的部位，發(fā)現(xiàn)經(jīng)中鼻道能夠觀察和處理上頜竇大部分區(qū)域，較為困難觀察和處理的是上頜竇內(nèi)壁、前壁、齒槽隱窩和淚前隱窩，其中淚前隱窩是最難觀察和處理的部位。

由于上頜竇解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，淚前隱窩是鼻內(nèi)鏡下上頜骨內(nèi)側(cè)壁切除術(shù)和中鼻道上頜竇開窗術(shù)無法觸及的“困難地帶”，理論上很可能成為進入上頜竇竇腔潛在途徑[7-8]。周兵等[9]研究報道淚前隱窩入路上頜竇手術(shù)，其突出特點是成功保留下鼻甲和鼻淚管，在內(nèi)窺鏡下能夠清晰顯露上頜竇各壁, 0°鼻內(nèi)鏡直視下無死角徹底清除上頜竇病灶。本研究結(jié)果顯示，鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路組患者在術(shù)中出血量顯著低于鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯陸手術(shù)組(P<0.05), 2組患者手術(shù)時間和住院時間等無顯著差異(P>0.05), 說明鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路對患者手術(shù)創(chuàng)傷小，有利于降低對鼻腔內(nèi)鼻竇節(jié)后和組織的損傷。根據(jù)手術(shù)特點，容易出現(xiàn)并發(fā)癥是鼻淚管損傷，術(shù)后出現(xiàn)鼻腔粘連、溢淚，眼眶底壁損傷、鼻腔干燥及面部麻木等。陳瑩華等[10]采用鼻內(nèi)鏡下中鼻道聯(lián)合鼻道擴大淚前隱窩入路切除27例上頜竇良性病變患者研究發(fā)現(xiàn)，其具有手術(shù)視野清晰，能夠完整清除病變，符合鼻腔生理結(jié)構(gòu)和功能，具有重要臨床實用價值。本研究結(jié)果顯示，鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路組患者并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯陸手術(shù)組(P<0.05), 同時在隨訪24個月期間, 2組患者在6、12和24個月復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 這與蘇少武等[11]研究結(jié)果一致，說明鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路術(shù)和鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯陸手術(shù)具有相同治療效果，但鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路術(shù)解決傳統(tǒng)手術(shù)的缺點，手術(shù)術(shù)野更加清晰，同時根據(jù)術(shù)中情況選擇保留或不保留中、下鼻甲、下鼻道骨質(zhì)，盡量維護鼻腔和淚道的形態(tài)和功能，減少術(shù)中出血，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，且能夠徹底清除鼻腔和鼻竇內(nèi)病變組織，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，術(shù)后顏面部無瘢痕，患者容易接受。

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R 765.4

A

1672-2353(2017)24-088-02

10.7619/jcmp.201724032

2017-07-07

四川省衛(wèi)生廳醫(yī)學(xué)基金項目(2014sczy-01-102)