損害控制外科在嚴重多發傷合并休克救治中的應用

馬民　翟春霞

[摘 要] 目的：分析損害控制外科（Damage control surgery，DCS）在嚴重多發傷合并休克救治中的應用價值。方法：按照入院時間，將2013年2月—2015年1月入院接受傳統救治的94例患者納入對照組，將2015年2月—2017年2月入院實施DCS救治的101例患者納入DCS組，比較兩組患者治療情況、手術情況、生理指標恢復時間、并發癥發生率、病死率。結果：DCS組24 h輸注晶體液量、膠體液量及濃縮紅細胞量低于對照組，其輸注血漿量高于對照組，住院時間低于對照組、手術時間長于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組術中平均體溫比較，差異無統計學意義（P>0.05）。DCS組各項在生理指標恢復時間均短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。DCS組患者并發癥發生率及病死率均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：在嚴重多發傷合并休克的救治中，遵循DCS理念能夠有效糾正內環境紊亂、促進生理指標恢復，降低患者并發癥發生率及病死率，達到良好的救治效果。

[關鍵詞] 損害控制外科；嚴重多發傷；休克

中圖分類號：R605.97 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）05-006-03

DOI：10.11876/mimt201705003

The application of damage control surgery in the treatment of severe multiple injury with shock MA Min， ZHAI Chunxia. （Department of Emergency，Laiwu City Peoples Hospital， Laiwu 271100， china）

[Abstract] Objective： The objective of this study was to investigate the therapeutic effect of damage control surgery in severe multiple injury with shock. Methods： A total of 94 cases of patients provided with traditional treatment between February 2013 and January 2015 were divided into observation group， while 101 patients treated with DCS between February 2015 and February 2017 were divided into DCS group. The treatment， operation situation， time taken to recover the physical signs， the occurrence rate of complication and the morbidity rate of two groups were compared. Results： The volume of crystalline solution injection， colloidal solution injection and concentrated red blood cells during 24 hours of DCS group were lower than that of observation group， while the volume of plasma injection was higher than that of observation group and the length of hospitalization was shorter than that of observation group and the length of operation was longer than that of observation group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The difference of average body temperature during operation between two groups was not statistically significant （ P>0.05）. The time taken to recover the various physical signs of DCS group was shorter than that of observation group and the difference was statistically significant （ P<0.05）. Conclusions： Applying the concept of DCS in the treatment of severe multiple injury with shock can improve internal circulation and the recovery of physical signs， which reduces the rate of complications and morbidity.

[Key words] damage control surgery； severe multiple injury； shock

嚴重多發傷及其引發的休克是臨床面對的難題，該類患者傷情重、極易繼發生理功能紊亂并陷入低體溫、代謝性酸中毒和凝血功能障礙的“致死性三聯征”[1]。若早期處理不當可能導致患者死亡[2]。因此，越來越多的學者傾向于將損害控制外科（Damage control surgery，DCS）理念用于嚴重多發傷合并休克的救治，以期提高院前急救、院內急救、急診手術與ICU監護等多個階段的科學性、規范性[3]。endprint

我院于2015年2月開始落實DCS規范，此次研究比較DCS實施前后的救治效果，探討改進策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據嚴重多發傷合并休克患者的時間序列，將2013年2月—2015年1月入院的94例患者為對照組，將2015年2月—2017年2月接受DCS救治的101例患者為DCS組。排除合并糖尿病、高血壓、冠心病等可能影響生理指標檢測結果者[4]。兩組患者創傷嚴重程度評分為31.09±4.58VS30.95±4.46，差異無統計學意義，年齡、性別、主要損傷部位等一般資料比較，差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 治療方案

對照組患者接受傳統救治，包括Ⅰ期以解剖性修復為主的確定性手術，術后送至創傷重癥監護病房（TICU），給予后續診療[5]。DCS組患者1）簡化手術：實施以止血、控制污染為主的Ⅰ期簡化手術，手術時間控制在90 min以內，要求簡單、有效、迅速；2）TICU復蘇：簡化手術結束后，將患者送至TICU病房，予血管內容量恢復、升血壓等復蘇治療，復蘇期間強調溫度保持，以40℃空氣對流毯覆蓋全身，室溫控制為30℃，輸入液體溫度保持在40℃，目標體溫設定為37℃；3）再手術：待患者生理功能基本恢復、生理指標基本穩定后，行確定性手術，確定性手術以解剖修復為目的[6]。

1.3 觀察指標分析

記錄入院24 h內輸注液體量（晶體液量、膠體液量）、濃縮紅細胞量、血漿量；手術時間、術中平均體溫及住院時間，其中，DCS組手術時間以簡化手術時間+確定性手術時間計，對照組手術時間以確定性手術時間計，術中平均體溫取兩次手術平均值；比較生理指標恢復時間、并發癥發生率、病死率，生理指標包括乳酸（BLA）、體溫（T）、休克指數（SI）、堿剩余（BE）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT） [7]。以SPSS21.0軟件分析數據，χ2檢驗、t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍術期指標

DCS組24 h輸注晶體液量、膠體液量及濃縮紅細胞量低于對照組，其輸注血漿量高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。DCS組手術時間、住院時間低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），兩組患者術中平均體溫比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2 生理指標恢復及預后

DCS組各項在生理指標恢復時間均短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

DCS組患者并發癥發生率22.77%、病死率2.97%均低于對照組的53.19%及9.57%，差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

全球范圍內，每年因創傷死亡的病例數超過500萬，是18～40歲人群死亡的首位原因[8]。近年來我國交通事故等多種動能巨大的創傷屢見不鮮，嚴重多發傷發生率持續升高。以現有的骨和軟組織技術處理不合并休克的嚴重多發傷，可挽救相當部分肢體，但對于合并休克的嚴重多發傷患者而言，如何評估治療側重點，取得生命救治和肢體保留的平衡，一直是臨床探討的重點所在[9-10]。

既往多發傷合并休克的救治中，多強調積極液體復蘇、廣譜抗生素使用以及早期確定性手術，但傳統的處理辦法往往對原本垂危的生命造成二次打擊，導致病情惡化、病死率升高[11]。我院在DCS理念實施前，嚴重多發傷合并休克患者并發癥發生率、病死率分別達53.19%、9.57%，提示早期確定性手術盡管消耗了大量醫療資源，患者救治效果仍不夠理想，往往因彌漫性血管內凝血（DIC）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、多器官功能障礙綜合征（MODS）等并發癥的發生導致死亡[12]。

鑒于傳統救治方法的局限性，越來越多的臨床醫師開始關注DCS。DCS不僅強調損害控制性手術，還注重損害控制性液體復蘇、急診延遲復蘇，適合生命體征不穩定患者救治[13]。在Ⅰ期簡化手術中，DCS以止血和污染控制為主，采取填塞、快速結扎等方式減少出血量，能夠有效避免長時間復雜手術與外科麻醉所致血液、熱量大量丟失，以及酸中毒和免疫系統損害，利于患者的盡快復蘇[14]。得益于簡化手術創造的條件，TICU的復蘇可順利完成，而在復蘇過程中，DCS理念強調凝血機制異常的調節與凝血功能障礙的糾正，故對于早期改善組織低灌注和微循環障礙狀態、減少乳酸生成具有積極意義[15]。因此，此次研究DCS組患者治療生理指標恢復時間明顯優于對照組。有學者發現，嚴重多發傷合并休克患者其BLA若能在24 h內恢復正常，患者存活率可接近100%，若其BLA超過48 h仍未恢復正常，則其病死率可高達86%[16]。

在多年DCS臨床實踐中，筆者將嚴重多發傷合并休克的救治原則總結為“先救命、后救傷”，即優先保存患者生命，而后強調臟器或肢體功能的保存，因此，救治過程中，首先應完善院前快速處理通道，在致死三聯征出現前的黃金1小時內實施積極急救；簡化手術強調出血和污染的快速控制，從而避免進一步損傷、延緩致死三聯征進展[17]；復蘇環節亦需注重復蘇和復溫的損害控制，重點關注凝血功能的改善，以血漿為主要復蘇液體、盡量避免晶體液輸入，從而減少DIC發生率、降低病死風險[18]；擇期施行的確定性手術應待病情穩定后方可實施，在避免造成生理功能嚴重紊亂的加劇的同時，確定性修復手術應兼顧臟器功能的修復與骨折部位的內固定，以確保患者恢復質量。

總之，在DCS理念指導下實施嚴重多發傷合并休克的救治，能夠改善救治效果、降低患者病死率，是一種值得推廣的嚴重多發傷合并休克的策略性治療原則。

參 考 文 獻

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