神經內鏡第三腦室底造瘺術腦室—腹腔分流術治療正壓性腦積水比較

吳震　邸海燕　李雙　孫喜燕　劉強　史大緩

[摘 要] 目的：比較神經內鏡第三腦室底造瘺術與腦室-腹腔分流術治療正壓性腦積水的療效與安全性。方法：比較接受神經內鏡第三腦室底造瘺術與傳統腦室-腹腔分流術的兩組患者資料，比較手術情況、臨床療效、并發癥發生情況及神經功能缺損量表（NIHSS）評分變化。結果：神經內鏡組手術時間、住院時間及住院費用低于傳統分流組，其手術費用高于后者，差異有統計學意義（P<0.05）。神經內鏡組臨床總有效率為89.02%，高于傳統分流組的73.21%，其術后氣顱、發熱發生率高于傳統分流組，術后低顱壓、感染發生率低于后者，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組患者術后7 d NIHSS評分均較術前升高，神經內鏡組術后7 d NIHSS評分高于傳統分流組，差異有統計學意義（P<0.05）。神經內鏡組隨訪期間復發率為4.11%（3/73），低于傳統分流組的13.41%（11/82），差異有統計學意義（P<0.05）。結論：與腦室-腹腔分流術相比，神經內鏡第三腦室底造瘺術治療正壓性腦積水療效確切、安全性高，有望替代傳統分流術，成為正壓性腦積水臨床治療的首選術式。

[關鍵詞] 神經內鏡；腦室-腹腔分流術；正壓性腦積水；療效

中圖分類號：R742.7 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）05-033-03

DOI：10.11876/mimt201705014

腦積水是由腦脊液分泌過多或循環、吸收障礙引發的疾病，患者以腦室、蛛網膜下腔大量腦脊液積聚所致蛛網膜下腔、腦室擴張及顱內壓升高為主要病理特征，且伴有程度不一的腦組織功能障礙[1]。正壓性腦積水是指未伴顱內壓增高的腦積水，好發于老年人群，可引發進行性癡呆伴步態不穩表現，致殘率、致死率較高[2]。腦室-腹腔分流術是臨床治療正壓性腦積水的傳統方式，其分流效果確切但易出現堵管、感染等并發癥，影響患者預后[3]。神經內鏡技術的發展，為正壓性腦積水的治療提供了新的思路，但關于神經內鏡能否取代傳統分流術，成為正壓性腦積水治療的首選方案，目前尚存爭議[4]。此次研究就神經內鏡下腦室-腹腔分流術治療正壓性腦積水的療效與安全性進行了比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年2月至2016年11月經顱腦MRI檢查明確正壓性腦積水[5] 患者中82例接受神經內鏡治療，112例采用傳統分流術。患者隨訪時間≥3個月。神經內鏡組男43例，女39例，性別比例1.10：1，年齡43～71歲，平均（51.95±10.38）歲，病程1周～9個月，平均（3.47±0.58）個月；傳統分流組男60例，女52例，性別比例1.15：1，年齡45～70歲，平均（51.33±9.95）歲，病程1周～8個月，平均（3.50±0.64）個月。兩組患者年齡、病程、性別比例比較，差異無統計學意義（P>0.05），本臨床研究具有可比性。

1.2 治療方案及療效評價

傳統腦室-腹腔分流術治療方案參考文獻[6]。神經內鏡組接受神經內鏡下底部造瘺術[7]：行全麻，抬高頭部30°，于冠狀線前緣2 cm、正中線旁2 cm為中點，作一馬蹄形切口，掀開骨瓣，弧形剪開硬膜，向側腦室額角方向置入腦穿針，見腦脊液流出后置入神經內鏡（德國 Rudolf 公司生產），顯示器上觀察內鏡從室間孔入第三腦室，于雙側乳頭體之間和漏斗隱窩的前方行造瘺，瘺口直徑1.0 cm，使用內鏡對瘺口下方予以進一步探查，貫通Liliquest，明確腦脊液波動良好后，行腦室內徹底止血，退出內鏡，瘺口以明膠海綿填塞。

臨床療效評價參照相關文獻標準[8]：顯效：術后影像學檢查示腦積水完全消失，患者步態不穩、頭暈、嘔吐等癥狀均完全消失，各項指標檢測未見異常；有效：術后影像學檢查示腦積水減少，患者癥狀明顯減輕，各項指標檢測未見異常；無效：未達到顯效或有效標準。總有效率=（顯效+有效）/總例數×100%；NIHSS評分分別于術前、術后7 d進行評價，得分越高則神經功能缺損越重。此外，隨訪期間記錄患者復發情況，以術后療效評價為顯效、有效，術后隨訪時影像學檢查發現腦積水或腦積水增多為復發評判標準[9]。

1.3 統計學分析

對本臨床研究的所有數據采用SPSS20.0進行分析，臨床療效、并發癥發生情況、復發率以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，年齡、病程、手術情況、NIHSS評分以（x±s）表示，并采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

神經內鏡組手術時間、住院時間及住院費用低于傳統分流組，其手術費用高于后者，差異有統計學意義（P<0.05）。

神經內鏡組顯效27例，有效46例，無效9例；傳統分流組顯效15例，有效67例，無效30例。神經內鏡組臨床總有效率為89.02%，高于傳統分流組的73.21%，差異有統計學意義（P<0.05）。

神經內鏡組術后氣顱、發熱發生率高于傳統分流組，其術后低顱壓、感染發生率低于后者，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。兩組患者術后7 d NIHSS評分均較術前升高，神經內鏡組術后7 d NIHSS評分31.33±5.47高于傳統分流組的13.97±2.15，差異有統計學意義（P<0.05）。

神經內鏡組隨訪期間復發率為4.11%（3/73），低于傳統分流組的13.41%（11/82），差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

腦室-腹腔分流術使用導管將腦脊液引流至腹腔，腦脊液在腹膜內被吸收并于腹腔內排出體外，能夠有效緩解腦室內腦脊液大量積聚狀態，恢復腦脊液循環，改善腦積水相關臨床癥狀[10]。然而，腦室-腹腔分流術較高的術后并發癥發生率一直困擾著臨床學者。其術后常見并發癥包括分流管堵塞、分流管位置不佳、異物植入、感染等[11]。在本次研究中，傳統分流組術后低顱壓、感染發生率顯著高于神經內鏡組。神經內鏡組術后氣顱、發熱發生率稍高，但上述并發癥的發生一般經簡單對癥處理后即可緩解，不會對患者預后及恢復質量造成影響[12]。endprint

神經內鏡主要通過第三腦室底部造瘺引出腦脊液，與腦室-腹腔分流術相比，這一術式能夠完全避免因大腦順應性降低、導水管彈性不佳所致腦脊液無法充分排出[13]，同時，神經內鏡下治療可迅速降低腦室壓力及腦脊液搏動壓力，對于阻斷“腦脊液形成-腦室壓力增加-腦脊液搏動壓力上升”這一惡性循環具有積極作用[14]。此外，該術式具有恢復靜脈順應性的特點，患者血管阻力可明顯減輕，而大腦基底池蛛網膜粘連的松解，也有助于腦脊液流動阻力、血管阻力的下降與解除[15]。通過第三腦室底造瘺，患者大腦順應性可得到明顯改善，腦內順應性逐漸恢復，腦室內腦脊液吸收能力也得到進一步增強，故臨床癥狀恢復更為顯著。

但是，神經內鏡較為昂貴，神經內鏡組治療費用高于傳統分流組，從住院時間、住院費用角度比較，神經內鏡組均低于傳統分流組，說明神經內鏡下治療在降低患者總體經濟負擔方面還是有一定優勢。概括神經內鏡手術在正壓性腦積水治療中的優勢，主要體現在：1）術后感染發生率低，可最大限度減少術后并發癥對治療效果的影響[16-17]；2）無需多次換管，避免多次手術帶來的痛苦[18]；3）手術操作相對簡便，易于推廣；4）符合人體生理特點，不僅不會出現術中蛛網膜下腔閉鎖，且手術失敗風險較低。

參 考 文 獻

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