部分瘺管切開聯合肛瘺栓填塞治療括約肌上型肛瘺的前瞻性研究

于錦利　段宏巖　鹿雅鏡　蔡姮婧　王凱

[摘 要] 目的：探討括約肌上型肛瘺行部分瘺管切開聯合肛瘺栓填塞治療的療效。方法：選取我院自2016年1月至2017年1月間收治的50例括約肌上型肛瘺患者進行前瞻性研究，隨機分成兩組，對照組25例行掛線手術，觀察組25例采用部分瘺管切開聯合肛瘺栓填塞，對比兩組患者術后住院時間、術后疼痛程度評分；隨訪3～8個月，對比兩組患者的治愈率、并發癥發生率和肛門功能。結果：觀察組治愈率為92.0%、無肛門畸形，對照組患者相應數據依次為72.0%，8.0%，治愈率對比差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組住院時間為（9.6±3.4）d，創面滲液時間（11.2±1.4）d，對照組依次為（14.4±2.8）d、（14.6±3.2）d，觀察組患者術后3dVAS評分，術后1周、1個月、2個月時Wexner評分均優于對照組，數據差異均有統計學意義。結論：括約肌上型肛瘺患者行部分瘺管切開聯合肛瘺填塞治療能促進創面快速恢復、緩解疼痛，提升治療的有效性和安全性，值得推廣。

[關鍵詞] 肛瘺；部分瘺管切開；瘺管填塞治療；有效率

中圖分類號：R657.1 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）05-118-02

DOI：10.11876/mimt201705049

肛管直腸瘺（Anal fistula）簡稱肛瘺，是肛管、直腸與肛周皮膚相通的肉芽腫性管道，為瘺管壁組織纖維化內復一層肉芽組織的病理性癥狀[1]。依據病灶與括約肌位置關系分為低位肛瘺（即位于外括約肌深部以下）和高位肛瘺（即位于外括約肌深部以上）[2]，位于外括約肌深部以上占肛瘺發病率的4%[3]，臨床上多使用掛線手術治療，但該種術式會導致遺留創面大影響最終的愈合效果，同時還會對患者的肛門功能造成影響[3]。部分瘺管切開手術對患者機體的損傷較小[4]，術后恢復快且療效確切，肛瘺栓可作為纖維組織的支架，促進受損組織和創面的愈合[5-6]。本研究觀察括約肌上型肛瘺患者行部分瘺管切開聯合肛瘺栓填塞治療的效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入標準：參照《美國結直腸醫師協會修訂治療指南》[7]確診為括約肌上型肛瘺；自愿簽署研究授權書；年齡18～70歲；無嚴重傳染性疾病。排除標準：妊娠期/哺乳期；腸道器質性病變、代謝性疾病患者。

自我院2016年1月至2017年1月間收治的括約肌上型肛瘺患者中按上述標準選擇50例，隨機分成兩組各25例。對照組單純型（線性）括約肌上型肛瘺13例，復雜型肛瘺12例（肛管-骶尾部瘺1例、經肛提肌瘺伴膿腫2例、馬蹄形經肛提肌瘺4例、經肛提肌繼發瘺道5例）。觀察組單純型（線性）括約肌上型肛瘺10例，復雜型肛瘺15例（肛管-骶尾部瘺1例、肛管-會陰瘺2例、經肛提肌瘺伴膿腫4例、馬蹄形經肛提肌瘺5例、經肛提肌繼發瘺道3例）。

1.2 方法

對照組患者采用外掛線手術治療，手術步驟按照文

獻[8-9]。觀察組采用部分瘺管切開聯合瘺管栓填塞。行骶管麻醉，取側臥位，切開括約肌外側瘺管，使用圓頭探針探入瘺管了解瘺管走形、內口位置，清除腐爛組織擴大外側切口便于引流；將瘺管內口黏膜組織清除，取肛瘺栓（脫細胞異體真皮基質（ADM）疝補片，生產：北京清源偉業生物組織工程科技有限公司，規格：5cm×3cm）經內口緩慢拉入瘺管，近端使用2-0可吸收線縫合后固定于內括約肌，遠端經可吸收線縫合后固定在外括約肌。

兩組患者術后第2d開始用生理鹽水徹底沖洗肛門，定時更換創面敷藥直至愈合[10-11]。

1.3 療效判定標準和觀察指標

參照我國1975年肛腸學術會議制定的肛瘺治療效果標準[12]分為痊愈和無效。癥狀完全消失，肛瘺愈合隨訪期間無復發為痊愈；臨床癥狀未得到改善，肛瘺未愈合為無效。術后3d、1周使用VAS疼痛評分量表[13]評價疼痛情況。記錄兩組患者的住院時間、創面滲液時間、并發癥發生率，創面滲液判定標準：每天滲液量≥10mL或敷料更換次數≥超過3次。采用肛門失禁評分（Wexner）于治療后1周、2個月時評價兩組患者的肛門功能，比較肛門畸形發生率[14]。

采用SPSS20.0統計學軟件處理本研究數據，計數資料用百分數表示，組間用χ2檢驗，計量資料用均數（±）標準差（x±s）表示，組間用t檢驗，P<0.05，數據差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療總有效率、復發率

兩組患者手術均成功，術后隨訪3～8個月，觀察組患者治愈率為92.0%，對照組治愈率為72.0%，χ2=1.049，P<0.05。

2.2 兩組術后創面滲液及疼痛比較

觀察組患者住院時間、術后肛門滲液時間均短于對照組，術后3dVAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；術后1周兩組VAS評分差異無統計學意義

2.3 術后并發癥及肛門功能比較

兩組各有1例術后創面感染；觀察組肛門畸形發生率為0%，對照組2例（8.0%）畸形，χ2=2.083，P?0.05；觀察組患者術后1周、1個月、2個月時Wexner評分均優于對照組，組間差異有統計學意義（P<0.05）

3 討論

括約肌上型肛瘺是較為少見的肛瘺類型，常規的肛瘺全切除會造成創面較大難以愈合，對肛門外周組織損傷嚴重術后恢復緩慢，容易誘發感染；掛線療法能夠避免括約肌出現回縮，但在實踐中為確保療效需多次緊線，容易導致肛管畸形、術后瘢痕等[15]。部分瘺管切開聯合肛瘺栓填塞治療對肛門括約肌的損傷較小，在傷口愈合后不會出現組織缺損情況，患者治療的安全性和生理功能均得到滿足。

肛瘺栓在填塞時能夠依據肛瘺走向形狀進行針對性剪裁，契合度非常好[16]。但整個瘺管內放置肛瘺栓易早期排出，鑒于此，本次研究對肛瘺栓填塞方法進行改良，即將瘺管從括約肌外側轉折處切斷分為兩部分，內側經過括約肌部分填塞肛瘺栓，外側切開不填方便引流。該種方法能夠避免直腸高壓作用，防止肛瘺栓排出，還能預防瘺管內口不愈合引發的感染，使手術的安全性和有效性明顯提升。術后創面滲液持續時間和住院時間是反映術后恢復快慢的重要指標[17-18]，本次研究中觀察組患者創面滲液時間短于對照組，由此推知部分瘺管切開聯合肛瘺栓填塞術后恢復速度快。疼痛是肛瘺手術最主要的并發癥，嚴重影響患者術后生活質量和傷口愈合效果，本次研究中分別對比了術后3d和一周的VAS評分情況，結果觀察組在術后3d時疼痛程度明顯低于對照組。因外掛線手術損傷肛門外周和括約肌，因此術后易出現肛門功能障礙、肛管組織缺損畸形愈合，本次研究中對照組術后肛門畸形發生率為8%，觀察組未出現該種情況。而且，觀察組術后各時段的Wexner評分均低于對照組，證明觀察組患者術后的肛門功能恢復效果優于對照組。

綜上所述，在括約肌上型肛瘺患者的治療中采用部分瘺管切開聯合經括約肌內肛瘺栓填塞，能夠保護括約肌、肛周組織，提升治療的有效性和安全性。

參 考 文 獻

[1] 中華中醫藥學會肛腸分會. 痔、肛瘺、肛裂、直腸脫垂的診斷標準（試行草案）[J]. 中國肛腸病雜志， 2004， 24（4）：42-43.

[2] 盛蕾.MR不同序列成像在肛周膿腫及肛瘺的診斷和分型中的應用[D].青島：青島大學，2011.

[3] 劉昭業. 肛瘺病人的流行病學特征分析[D]. 廣州：廣州中醫藥大學， 2011.

[4] K?CKERLING F，ALAM NN，NARANG SK，et al. Treatment of Fistula-In-Ano with Fistula Plug - a Review Under Special Consideration of the Technique[J]. Front Surg，2015 ， 2 （7） ：55.

[5] Sarzo G， Finco C， Mungo B， et al. Anal Fistula Repair with Acellular Dermal Matrix Plug： Description of a Novel Technique and Early Results[J]. J Surgery， 2013，1（1）：1-6.

[6] NARANG SK，JONES C，ALAM NN，et al. Delayed absorbable synthetic plug （GORE? BIO-A?） for the treatment of fistula-in-ano： a systematic review[J]. Colorectal Dis， 2015 ， 18 （1） ：37-44

[7] T Burckhart.Problem of the sphincteral incision in surgery for extrasphincteral anal fistulas[J].Cognition，2015， 134（11）：193-209.

[8] ROSEN DR，KAISER AM. Definitive seton management for transsphincteric fistula-in-ano： harm or charm[J]. Colorectal Dis，2016，18 （5） ：488-495.

[9] 瘺管切開術在部分高位肛瘺治療中的應用[D].重慶：重慶醫科大學，2012：20-24.

[10] SONG KH.New techniques for treating an anal fistula[J].J Korean Soc Coloproctol，2012，28（1）：7-12.

[11] WANG S，ZHANG Z，YANG C.Clinical evaluation of a two-incision fistula technique for the treatment of oral ranulas[J].Br J Oral Maxillofac Surg，2016， 54（1）：22-24.

[12] 覃杰，張森.肛瘺手術治療新進展[J].結直腸肛門外科，2015，21（6）：479-483.

[13] NASSERI Y，CASSELLA L，BERNS M，et al.The anal fistula plug in Crohns disease patients with fistula-in-ano： a systematic review[J].Colorectal Dis ，2016 ， 18 （4） ：351-356.

[14] C Chan，K Wong，S Kwok，et al.Magnetic Resonance Imaging of Fistula-in-ano[J].Hong Kong J Rad，2015，18 （3） ：243-252.

[15] 張丹.肛瘺定向掛線技術臨床研究[D].南京：南京中醫藥大學， 2011.

[16] NARANG SK，KEOGH K，ALAM NN，et al.A systematic review of new treatments for cryptoglandular fistula in ano[J].Surgeon，2017，15（1）： 30-39.

[17] KONTOVOUNISIOS C，TEKKIS P，TAN E，et al.Adoption and success rates of perineal procedures for fistula-in-ano： a systematic review[J].Colorectal Dis，2016，18（5）： 441-458.

[18] VOGEL JD，JOHNSON EK，MORRIS AM，et al.Clinical Practice Guideline for the Management of Anorectal Abscess，Fistula-in-Ano，and Rectovaginal Fistula[J].Dis Colon Rectum，2016 ， 59 （12） ：1117.