改良LIFT治療復雜性肛瘺的臨床療效研究

趙云，肖維，高哲

（1.廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院 胃腸肛門病外科，廣西 南寧 530011；2.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530012）

改良LIFT治療復雜性肛瘺的臨床療效研究

趙云1，肖維1，高哲2

（1.廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院 胃腸肛門病外科，廣西 南寧 530011；2.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530012）

目的比較改良經(jīng)括約肌間瘺管結扎術（LIFT）和切開掛線術治療復雜性肛瘺的臨床療效。方法將80例復雜性肛瘺患者隨機分為治療組和對照組，治療組采用改良LIFT，對照組采用切開掛線術。對兩組療效、復發(fā)率及并發(fā)癥等進行對比觀察。結果兩組患者在手術時間、愈合時間、術中出血量、術后創(chuàng)面面積、術后疼痛時間、住院時間、總有效率、術后尿潴留、術后感染、術后3個月復發(fā)、術后第7、14天疼痛和首次排便疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分及術后肛門失禁Wexner評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；但在術后第1天視覺VAS疼痛評分及術前肛門失禁Wexner評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論改良LIFT較傳統(tǒng)切開掛線術治愈率高，是治療復雜性肛瘺的有效術式。

復雜性肛瘺；改良經(jīng)括約肌間瘺管結扎術；切開掛線術

復雜性肛瘺是肛腸外科常見難治性疾病，以手術治療為主[1]。但治愈率低，傳統(tǒng)手術傷口愈合時間長且復發(fā)率高達50%，易引起肛門括約肌功能損傷而漏氣、漏液等。微創(chuàng)切口可保留括約肌功能以減少排便功能障礙和肛門畸形發(fā)生，雖然經(jīng)括約肌間瘺管結扎術（ligation of intersphincteric fistula tract，LIFT）通過肛門括約肌間溝小切口來處理瘺管并保留括約肌完整可減少疼痛、防止失禁及保持肛門控便功能，但切口小而深易感染裂開，復發(fā)率高[2]。近年來，筆者改良LIFT術式治療復雜性肛瘺，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月-2015年11月于本院住院的復雜性肛瘺患者80例，隨機分為治療組和對照組各40例。治療組采用改良LIFT，男性22例，女性18例；年齡17～68歲，平均（46.3±11.6）歲；病程0.6～4.5年。對照組采用切開掛線術，男性21例，女性19例；年齡19～67歲，平均（47.2±10.8）歲；病程0.5～4.4年。納入標準：參照《肛瘺臨床診治指南（2006版）》中復雜性肛瘺診斷標準，年齡18～68歲，瘺管處于穩(wěn)定期且長度≥3 cm，無肛瘺手術治療史[3]。排除標準：患有嚴重心腦血管疾病、糖尿病、血液病、精神病及妊娠和哺乳期婦女；外傷、異物及特異性感染（結核、克羅恩病等）所致肛瘺；合并其他肛周疾病、皮膚病及惡性腫瘤。兩組患者性別、年齡、病程及術前合并癥比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法術前晚口服復方聚乙二

醇電解質散2盒清潔腸道，手術采用腰硬聯(lián)合麻醉，取前傾折刀位，常規(guī)消毒鋪巾。

1.2.1 治療組以外口為中心做直徑約1 cm的圓形切口，自外口沿瘺管緊貼管壁以隧道式游離并銳性潛行完整剝離瘺管，保留瘺管上方的皮膚及皮下組織，避免損傷外括約肌并在括約肌上方表面往括約肌間溝剝離瘺管。如瘺管過長，可分段取多處切口并在切口下方隧道游離瘺管，保留切口間皮橋及皮下組織，在瘺管進入內括約肌處用止血鉗挑起瘺管并用絲線緊貼內括約肌貫穿縫扎瘺管，注入雙氧水見內口無滲漏，將括約肌間溝斷端至外口處瘺管從外側圓形切口取出，切口內放置多側孔引流管，距切口旁2 cm皮膚引出并接負壓球引流，縫合外括約肌缺損處及切口皮膚，保證負壓求不漏氣，加壓包扎傷口。

1.2.2 對照組探針自外口沿主管道穿入內口，以外口為起點，沿瘺管方向放射狀切開皮膚及皮下組織至齒線下方，將瘺管完整剝離至內口處并不損傷括約肌深部及內括約肌，探針帶橡皮筋于內口穿入并保持松緊適宜，拉緊橡皮筋后絲線結扎行括約肌深部及內括約肌緊線術，清除其他支管并浮掛，修剪切口成梭形，止血后加壓包扎傷口。

1.2.3 術后處理抗感染3d。每日近紅外線照射及換藥，保持傷口干燥。

1.3 療效判定標準

痊愈：癥狀、體征消失，創(chuàng)口愈合；顯效：癥狀消失，體征改善，創(chuàng)口未愈；有效：癥狀、體征有改善，創(chuàng)口未愈；未愈：癥狀、體征無變化。觀察手術時間、出血量、創(chuàng)面大小、愈合時間、住院時間、并發(fā)癥、術后3個月復發(fā)例數(shù)、肛門功能、術后1、7、14d疼痛評分和持續(xù)時間及首次排便疼痛情況[4]。疼痛用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分，0分：排便、換藥均不痛；2分：基本不痛，排便、換藥僅有不適感；4分：偶感疼痛，排便、換藥疼痛輕且無需處理；6分：有疼痛，排便、換藥時明顯，需服一般鎮(zhèn)痛藥；8分；疼痛重，表情痛苦，需用度冷丁、嗎啡止痛[5]。肛門功能用Wexner失禁評分，觀察干便、稀便、氣體、需要襯墊及生活方式改變。0分：無；1分：＜1次/月；2分：＞1次/月且＜1次/周；3分：＞1次/周但＜1次/d；4分：＞1次/d；0～20分為正常到完全失禁的嚴重度[6]。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況和住院情況各項指標比較

兩組患者手術時間、術中出血量、傷口愈合時間、術后創(chuàng)面面積、術后疼痛持續(xù)時間及住院時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療組療效優(yōu)于對照組。見表1。

2.2 兩組患者總有效率、術后并發(fā)癥及復發(fā)率比較

兩組患者總有效率、術后疼痛、術后尿潴留、術后感染及術后3個月復發(fā)情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療組療效優(yōu)于對照組。見表2。

2.3 兩組患者術后肛門疼痛VAS及Wexner失禁評分比較

兩組患者術后首次排便、術后第7和14天疼痛VAS評分、術后肛門失禁痊愈后及6個月時Wexner評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療組評分均低于對照組。但兩組患者術后第1天疼痛VAS及術前失禁Wexner評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表1 兩組患者手術情況和住院情況各項指標比較 （n =40，±s）

表1 兩組患者手術情況和住院情況各項指標比較 （n =40，±s）

組別 手術時間/min 術中出血量/ml 傷口愈合時間/d 術后創(chuàng)面面積/cm2 術后疼痛持續(xù)時間/d 住院時間/d治療組 38.82±6.16 25.18±3.08 21.16±5.35 2.26±0.66 3.12±0.86 5.98±1.06對照組 43.25±4.28 45.38±5.72 40.26±6.65 5.38±1.15 7.68±1.32 13.21±3.13 t值 4.697 19.665 14.153 14.882 18.306 13.837 P值 0.018 0.004 0.006 0.006 0.005 0.006

表2 兩組患者總有效率、術后并發(fā)癥及復發(fā)率比較 [n =40，例（%）]

表3 兩組患者術后疼痛VAS及肛門Wexner失禁評分比較 （n =40，分，±s）

表3 兩組患者術后疼痛VAS及肛門Wexner失禁評分比較 （n =40，分，±s）

術后疼痛VAS評分 肛門失禁Wexner評分第1天 第7天 第14天 術前 痊愈后 6個月治療組 4.08±1.16 5.78±1.36 2.62±0.82 1.03±0.33 2.95±0.32 0.36±0.07 0.28±0.06對照組 5.68±0.87 7.02±1.65 3.92±1.13 1.68±0.72 2.98±0.36 1.26±0.21 0.46±0.12 t值 6.979 1.667 5.889 5.191 0.394 25.714 8.485 P值 0.012 0.050 0.014 0.016 0.213 0.003 0.010組別 首次排便疼痛VAS評分

3 討論

肛瘺是與肛腺等感染有關的不能自行愈合的肛周異常病理性管道，特征為反復間歇性破潰流膿及疼痛瘙癢等[7]。需手術治療方能治愈，但復雜性肛瘺病灶較深且范圍大，其手術治療關鍵是內口的準確定位并清除瘺管，合理處置肛門括約肌并保持引流通暢[8]。傳統(tǒng)的肛瘺切除或切開掛線術易損傷肛門括約肌，難以保護肛門正常功能、解剖結構、控便能力及預防術后復發(fā)等[9]。傳統(tǒng)掛線術是以橡皮筋緩慢切割內口及括約肌，起到引流及標識作用，橡皮筋起異物刺激形成炎癥反應及纖維化，使斷端括約肌與周圍組織固定粘連以預防肌肉回縮，同時可修復括約肌，避免形成死腔，能保障控便功能避免大便失禁。但手術創(chuàng)面過大、疼痛劇烈、切口愈合時間長及出現(xiàn)并發(fā)癥較多，病人不能接受及滿意度降低[10]。

隨著肛瘺的治療理念日趨微創(chuàng)化，筆者關注于尋求一種易操作、痛苦少，能保留括約肌解剖完整和保證控便功能正常的新術式，從而提高手術總有效率、減少并發(fā)癥發(fā)生及增加患者滿意度[11]。LIFT為近10年來新出現(xiàn)術式，其能夠準確定位內口及瘺管并予以瘺管結扎離斷，可不處理瘺管及其病變組織，微創(chuàng)安全，創(chuàng)傷較傳統(tǒng)肛瘺手術小[12]。但其治療效果，有待進一步總結觀察。經(jīng)本科手術觀察，認為其存在一定弊端，LIFT切口的選擇，其弧形切口位于肛白線，過于靠近肛門且位于肛緣內側面，且手術切口約1.5～2 cm，造成手術切口過小過深，容易形成死腔導致積血積液，手術并未切除內口及至括約肌間溝處瘺管，糞便容易污染齒線處內口周圍組織，進入內口和殘存瘺管而出現(xiàn)感染，并蔓延至周圍組織，瘺管殘端縫扎線因感染而脫落，已縫合切口因感染而裂開且在擴約肌間迅速蔓延并轉變?yōu)槔s肌間肛瘺[13]。對于外口到括約肌間溝段瘺管LIFT也不做處理，只是簡單刮匙搔刮，并不能完全破壞瘺管壁組織，且因壞死組織遺留和周圍加重感染導致肛瘺復發(fā)和手術失敗。

筆者對LIFT術式進行改良，手術切口從肛緣內側肛白線括約肌間溝調整為瘺管外口處，以外口為中心可使切口遠離肛門口，以減少糞便進入切口導致感染，減少積血積液及傷口裂開風險，從外口進行隧道式切除瘺管，潛行剝離瘺管到括約肌間溝處并將瘺管近端及內口縫扎封閉，完整剝離瘺管并縫扎瘺管內口部分，避免管壁壞死組織殘留。對于瘺管過長患者，筆者采取分段切口進行隧道式潛行切除瘺管。縫合括約肌間溝肌肉組織及手術切口，留置多側孔負壓引流管以及時引流切口內多余創(chuàng)面滲血及滲液，換藥時切口皮橋處加壓包扎可促進粘連及提高傷口愈合率。改良LIFT術式并未將手術流程復雜化，對于肛瘺急性期感染期，可先行浮掛充分引流并控制感染，待竇道形成及條索纖維化后再行手術，此改良術式不適合管腔成片狀大范圍感染的急性炎癥期肛瘺，對于瘺管較為清楚的經(jīng)括約肌肛瘺治療則較為理想，導致適應癥較局限及病人選擇要求較高[14]。對于手術則要求熟悉肛周解剖并精準、精確及精細技能操作，務必準確定位內口和完整剝離剔除整條完整瘺管，以防炎性組織及瘺管殘留，縫扎瘺管應避免張力過大導致縫扎線崩脫，可選擇絲線縫扎以免過早縫線被吸收溶解[15]。術后關鍵措施是進行切口減壓及充分負壓引流，放置多側孔負壓引流管可將切口分泌物、壞死組織、積液積血及時引流入負壓球，保持切口敷料干燥潔凈，從而縮短切口愈合時間及提高治愈率。多孔引流管管壁上的大量小側孔增加了引流面積以避免堵塞，較乳膠管彈性好，對周圍組織起到隔離和支撐作用[16]。避免附近組織吸附堵塞引流管，徹底清除創(chuàng)面及腔隙內的滲液，使組織緊密貼近，防止殘余積液置留死腔形成膿腫，在高負壓作用下括約肌及周圍組織可能存在腔隙可迅速閉合。

本研究結果顯示，兩組患者在總有效率、術后感染、術后3個月復發(fā)、手術及術后各項指標、術后首次、術后第7、14天VAS評分、術后肛門失禁痊愈后及6個月時Wexner評分比較有差異（P＜0.05）；但在術后第1天疼痛及術前肛門Wexner評分比較無差異（P＞0.05）。由此可見，治療組改良LIFT的臨床療效，優(yōu)于對照組傳統(tǒng)切開掛線術。

綜上所述，與傳統(tǒng)切開掛線術相比，改良LIFT不損傷肛門功能，避免術后切口感染及裂開，有效提高治愈率及降低復發(fā)率。本科對LIFT進行改良，優(yōu)化手術切口，著重處理遠端殘留瘺管，保持肛門括約肌的完整性和保證控便功能正常，避免肛門失禁及復發(fā)可能。改良LIFT完全符合外科微創(chuàng)理念，經(jīng)濟安全、簡便易行、便于推廣，有一定推廣價值，可作為治療復雜性肛瘺的有效方法，但應嚴格選擇適合病例及進行精細手術操作。改良LIFT雖在目前治療病例中近期療效良好、并發(fā)癥少，但遠期療效還需進一步觀察驗證。

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Clinical effect of improved LIFT surgery in treatment of complex anal fistula

Yun Zhao1, Wei Xiao1, Zhe Gao2
(1.department of Anal and Gastrointestinal Surgery, Ruikang Hospital Aff i liated to Guangxi University
of Chinese Medicine, Nanning, Guangxi 530011, China; 2. The First Aff i liated Hospital of Guangxi University of Chinese Medicine, Nanning, Guangxi 530012, China)

ObjectiveTo observe the clinical efficacy of improved LIFT surgery and seton therapy in the treatment of complicated anal fistula.MethodsA total of 80 patients with complicated anal fistula were randomlydivided into treatment group (40 patients) and control group (40 patients). The treatment group was treated with improved LIFT surgery while the control group was treated with seton therapy. Curative effect, recurrence rate and complications were investigated in the two groups.ResultsThere were significant differences in the operationduration, wound healing time, blood lossduring operation, postoperative wound surface area, postoperative pain time, time of hospital stay, total effective rate, postoperative urinary retension, postoperative infection, recurrence rate 3 months after operation, the Visual Analog Scale (VAS) scores of piain on the 7th and the 14th postoperativeday and at the firstdefecation after operation, and Wexner score of anal incontinence before operation between the treatment group and the control group (P＜ 0.05). But there was no significant difference in the VAS score on the 1stday after operation or the Wexner score of anal incontinence before operation (P＞ 0.05).ConclusionsCompared with seton therapy, improved LIFT surgery is very effective in treating complicated anal fistula.

complicated anal fistula; improved LIFT surgery; seton therapy

10.3969/j.issn.1005-8982.2018.02.016

1005-8982（2018）02-0078-04

R657.16

A

2016-11-03

高哲，E-mail：164092377@qq.com；Tel：13878887274

（李科 編輯）