附加鋼板技術在股骨下段和遠端骨折中的應用

吳永偉，馬運宏，芮永軍，陸堯，劉軍，顧三軍，孫振中，殷渠東

（江蘇省無錫市第九人民醫院 骨科，江蘇 無錫 214062）

附加鋼板技術在股骨下段和遠端骨折中的應用

吳永偉，馬運宏，芮永軍，陸堯，劉軍，顧三軍，孫振中，殷渠東

（江蘇省無錫市第九人民醫院 骨科，江蘇 無錫 214062）

目的探討附加鋼板技術重建內側柱治療內側柱骨結構不良的股骨下段和遠端骨折的應用效果。方法選取2012年1月-2015年5月采用附加鋼板技術重建內側柱治療內側柱骨結構不良的股骨下段和遠端骨折患者20例，術后均早期康復。末次隨訪，按Schatzker-Lambert股骨遠端骨折功能評分評價患肢膝關節功能恢復。結果切口均I期愈合。所有患者獲12～32個月（平均16.3個月）隨訪。骨折均愈合，愈合時間3～5個月（平均4.1個月）。末次隨訪，患肢功能恢復優16例、良4例（優良率100%），無鋼板螺釘松動或斷裂。結論附加鋼板技術重建內側柱克服了單純外側鎖定鋼板在內側柱骨質條件不良患者中固定穩定性欠佳和無法重建內側柱結構的缺陷，可以術后早期康復，骨折愈合率和優良率均較高。

股骨下段或遠端骨折；鎖定鋼板；附加鋼板

鎖定鋼板是內固定技術的重大突破，提高了非鎖定鋼板在關節周圍和骨質疏松骨折患者的治療效果，得到了普及。然而，文獻報道，股骨下段和遠端骨折應用鎖定鋼板治療后的骨折延遲愈合、骨不連、鋼板撥出及內固定斷裂等并發癥發生率仍＞20%，因此，股骨下段和遠端骨折目前仍是骨科治療難點之一[1-4]。近來，附加鋼板技術已成為治療骨不連一種新的有效方法，是指在骨不連患者，通過相對較小切口，無需更換原有內固定，只要輔助1枚相對較小的鋼板內固定，它較早應用于股骨干骨折髓內釘固定術后骨愈合患者，之后，又應用在股骨干骨折外側鋼板內固定術后骨不愈合患者，均取得滿意療效[5-9]。臨床經驗顯示，內側柱骨結構不良的股骨下段和遠端骨折應用外側鋼板內固定術后的失敗率較高，因此，近來有學者報道采用雙柱鋼板治療粉碎性和骨質疏松性股骨下段和遠端骨折，可以降低手術失敗率[10-11]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月-2015年4月于本院采用附加鋼板技術重建內側柱治療內側柱骨結構不良的股骨下段和遠端骨折患者20例。其中，男性16例，女性4例；年齡19～76歲，平均43.3歲。納入標準：內側附加鋼板技術重建內側柱輔助外側解剖鎖定鋼板治療內側柱骨結構不良的股骨下段和遠端骨折患者。排除標準：非外側鎖定鋼板內固定患者；隨訪資料不完整者。致傷原因：墜落傷6例，交通傷10例，撞擊或摔傷4例。均有內側柱粉碎骨折和移位。按國際內固定研究學會骨折分型：32-B 3例，32-C 7例，33-A 6例，33-C 4例。受傷距手術時間2 h～32d，平均9.6d。單純后外側入路外側柱骨折復位和外側鎖定鋼板固定后，均有內側柱骨折復位不良。本研究得到醫院倫理委員會批準，并獲患者知情同意。

1.2 手術方法

蛛網膜下腔阻滯麻醉或全麻平臥位。以骨折斷端為中心行常規后外側入路，經肌間隙分離，骨膜下剝離后顯露骨折端，外側柱骨折復位良好后先取外側解剖鎖定鋼板內固定。因單純后外側切口入路外側柱骨折復位和外側鎖定鋼板固定后，均有內側柱骨折復位不良，然后做內側小切口，逐層切開顯露內側柱，將較大的粉碎骨折塊復位后取重建鋼板固定內側柱。骨折斷端有縫隙者，需要行自體髂骨游離植骨。本組21例有縫隙者行自體髂骨游離植骨，7例無縫隙者未行植骨。

1.3 術后處理和評價指標

術后第3天開始在床上行持續被動活動和主動康復鍛煉。術后6周扶拐下地逐步負重行走，待X線片示有連續性骨痂時患肢才開始完全負重。按Schatzker-Lambert股骨遠端骨折功能評分評價患肢膝關節功能恢復[12]。

2 結果

切口均I期愈合。患者均獲12～32個月（平均16.3個月）隨訪，骨折均愈合，愈合時間3～5個月（平均4.1個月），無鋼板螺釘松動或斷裂，無感染和神經血管損傷等并發癥。至末次隨訪，患肢功能恢復優16例，良4例（優良率100%）。見圖1、2。

圖1 男性患者，35歲，右股骨下段骨折伴內側柱粉碎

圖2 采用外側鎖定鋼板固定、內側附加鋼板技術重建內側柱治療術后6個月骨愈合

3 討論

股骨下段和遠端骨折多由高能量暴力引起，合并有大小不同的粉碎骨塊較為多見，經后外側入路行外側解剖鎖定鋼板內固定是治療股骨下段和遠端骨折經典的手術方法。后外側入路僅對外側柱骨折顯露充分、復位容易，然而對內側柱顯露不充分，移位的內側粉碎骨折復位困難或無法良好復位，導致內側柱缺乏皮質骨支撐；同時，外側鎖定鋼板固定也僅對外側柱骨折固定較可靠，在內側柱缺乏皮質骨支撐情況下對內側柱的固定穩定性欠佳。骨折手術治療目的是良好復位、骨斷端有效固定和便于早期功能鍛煉。而股骨是人體最粗大骨骼，尤其是負重骨，周圍肌肉發達，骨骼承受應力很大。術后骨折未愈合患者下地康復活動，應力主要由鋼板承受，而鋼板為外側偏心內固定，當內側柱缺乏有效支撐時，鋼板承受較大彎曲應力，很容易發生鋼板彎曲。鋼板遭受長期的彎曲應力，容易引起鋼板彎曲、松動、斷裂及骨不愈合[1-4，13]。翟文亮等[14]采用新鮮股骨標本于股骨中段造成蝶形皮質骨缺損，測定正常股骨、單純鋼板張力側內固定和鋼板張力側內固定加對側皮質骨塊復位的垂直壓縮、三點彎曲及抗扭轉能力，比較在相同載荷下的位移結果：正常股骨在500 N垂直壓力的垂直位移、300 N壓力的三點彎曲位移和10 N.m的旋轉角位移分別為0.82 mm、1.56 mm和0.82°，單純鋼板張力側內固定的三項位移分別為8.29 mm，10.59 mm和9.11°，鋼板張力側內固定加對皮質骨塊復位分別為1.78 mm，5.15 mm和6.75°，單純鋼板張力側內固定與鋼板張力側內固定加對側皮質骨塊復位在3項指標間均有差異。上述結果顯示，當存在壓力側的骨皮質缺損時，骨塊復位加鋼板固定時的穩定性較單純鋼板固定時好。他們認為，應重視恢復鋼板對側皮質骨塊的復位，恢復內側的皮質骨支撐，可以預防術后內固定失敗。內側粉碎骨折塊復位不佳除影響到骨折端穩定性外，還影響骨折愈合速度，因為骨折端縫隙較大，愈合時間自然延長。臨床經驗顯示，股骨下段和遠端骨折鋼板內固定術后發生延遲愈合甚至不愈合、鋼板撥出及內固定斷裂等并發癥，大多數為內側柱粉碎骨折患者，延遲愈合或骨不愈合也多數發生在內側柱。

附加鋼板技術治療骨不連通過相對較小切口附加鋼板，增加內固定穩定性，主要是克服不利骨折愈合的旋轉和剪切應力，對于肥大性骨不連，僅僅附加鋼板、無需植骨就能取得滿意的骨愈合，對于萎縮性骨不連，便于同時植骨。優點是避免了以往需要更換內固定、手術損傷較大的缺陷，愈合率很高。因此，附加鋼板技術已成為骨質條件不良患者中提高內固定環境、提高愈合率的新方法。鑒于內側柱骨結構恢復不良的股骨下段和遠端骨折應用單一外側鎖定鋼板治療的延遲愈合、骨不連和內固定失敗發生率較高，筆者認為也適合采用附加鋼板技術治療。附加鋼板技術重建內側柱治療內側柱骨結構不良的股骨下段和遠端骨折的原理如下：①通過對內側柱粉碎皮質骨塊復位和附加鋼板內固定，重建內側柱骨結構，極大地提高骨折端穩定性，尤其是抗彎曲、旋轉和剪切穩定性，克服了單純外側鋼板固定缺乏內側柱支撐、穩定性欠佳的缺陷，為骨折端提供了可靠的初始穩定性，避免術后早期下地活動發生鋼板松動和斷裂[10]；②內側柱粉碎骨折塊復位，減少了骨折縫隙，縮短了骨折愈合時間；對于骨折復位后縫隙較大者，便于同時行自體髂骨植骨，輔助重建內側柱骨結構和促進骨愈合；③術后患者可以早期康復并下地活動，膝關節功能恢復良好。

魏勇等[11]報道采用雙鋼板固定治療股骨下段粉碎骨折16例，愈合率100%。其它學者報道雙鋼板固定治療股骨下段和遠端粉碎和骨質疏松性骨折也取得滿意的效果[4，10]。本組應用內側柱附加鋼板技術治療內側柱骨結構不良的股骨下段和遠端骨折20例，術后均早期康復鍛煉，所有患者骨折均順利愈合，無骨不愈合和內固定斷裂等失敗病例發生，優良率100%，療效滿意。

[1]HENDERSON C E, KUHL L L, FITZPATRICKd C, et al. Locking plates fordistal femur fractures:Is there a problem with fracture healing[J]. J Orthop Trauma, 2011, 25(3): 8-14.

[2]HOFFMANN M F, JONES C B, SIETSEMAd L, et al. Clinical outcomes of locked plating ofdistal femoral fractures in a retrospective cohort[J]. J Orthop Surg Res, 2013, (8): 43.

[3]徐可林, 殷渠東, 顧三軍, 等. 四肢骨折不同固定物治療后發生骨不連的局部因素分析[J]. 中國組織工程研究, 2012, 16(52): 9761-9765.

[4]曾濤, 李康華. 股骨下段內外側聯合切口手術治療股骨髁上髁間骨折35例體會[J]. 中國現代醫學雜志, 2002, 12(14): 112.

[5]張文文, 楊建文, 胡小永, 等. 鎖定鋼板結合髓內外植骨治療股骨骨折術后骨不連[J]. 臨床骨科雜志, 2012, 15(6): 719.

[6]張寧, 董桂賢, 李煜, 等. 帶鎖髓內釘輔以鎖定鋼板加植骨治療股骨干骨折鋼板固定術后骨不連[J]. 臨床骨科雜志, 2012, 15(5): 530-532.

[7]PARK J, KIM S G, YOON H K, et al. The treatment of nonisthmal femoral shaft nonunions with im nail exchange versus augmentation plating[J]. J Orthop Trauma, 2010, 24(2): 89-94.

[8]LIN C J, CHIANG C C, WU P K, et al. Effectiveness of plate augmentation for femoral shaft nounion after nailing[J]. J Chin Med Assoc, 2012, 75(8): 396-401.

[9]楊進順, 林暢榮. 股骨干骨折內固定并發癥分析[J]. 中國現代醫學雜志, 2000, 10(3): 64.

[10]林達生, 陳長青, 練克儉, 等. U形切口雙鋼板固定治療股骨遠端C3.3型骨折[J]. 中國修復重建外科雜志, 2010, 24(6): 683-686.

[11]魏勇, 燕淑榮. 內外側雙鋼板固定治療嚴重粉碎股骨髁上骨折[J]. 濱州醫學院學報, 2006, 29(6): 466-467.

[12]張世明, 李海豐, 黃軼剛. 骨折分類與功能評定[M]. 北京: 人民軍醫出版社, 2008: 331.

[13]毛玉江, 武長江, 孫林, 等. 股骨干骨折鋼板內固定失效更換髓內釘固定的改良手術方法[J]. 中華創傷骨科雜志, 2012, 14(11): 964-967.

[14]翟文亮, 丁真奇, 練克儉, 等. 骨干骨折壓力側皮質缺損鋼板內固定的生物力學研究[J]. 中國臨床解剖學雜志, 2003, 21(6): 624-626.

10.3969/j.issn.1005-8982.2018.02.028

1005-8982（2018）02-0124-03

R687

B

2016-05-26

芮永軍，E-mail：yinqudong@sina.com

（李科 編輯）