一站式雜交技術與冠狀動脈旁路移植術治療冠心病多支病變的對比研究

安景輝，陳子英，石鳳梧，馬千里，張潔瓊，李仁樂，吳雪達，劉蘇

（河北醫科大學第二醫院 心外科，河北 石家莊 050000）

一站式雜交技術與冠狀動脈旁路移植術治療冠心病多支病變的對比研究

安景輝，陳子英，石鳳梧，馬千里，張潔瓊，李仁樂，吳雪達，劉蘇

（河北醫科大學第二醫院 心外科，河北 石家莊 050000）

目的評價一站式雜交技術在治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（以下簡稱冠心病）多支病變中的手術安全性及療效。方法選取該院行一站式冠狀動脈雜交手術患者23例和胸骨正中切口非體外循環下冠狀動脈搭橋術患者23例，其中雜交組在經胸骨下段小切口以左乳內動脈至左前降支搭橋，術畢行冠狀動脈支架介入手術，治療“罪犯”血管，另外23例患者行常規胸骨正中非體外循環下冠狀動脈搭橋術，比較兩組患者的手術效果及并發癥發生情況。結果兩組圍手術期均無患者死亡。雜交組手術時間較常規組短（P＜0.05）。雜交組輸注紅細胞和血漿量較常規組少（P＜0.05）；雜交組術中出血量、24 h引流量及血肌鈣蛋白量較常規組少（P＜0.05）；雜交組重癥加強護理病房停留時間、機械通氣時間及引流管保留時間較常規組短（P＜0.05）。結論一站式雜交技術治療冠心病多支病變較常規冠狀動脈搭橋術具有安全性高、創傷小、并發癥少及恢復快等優點，值得臨床推廣應用。

雜交手術；冠狀動脈旁路移植術；經皮冠狀動脈介入治療

隨著冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（以下簡稱冠心病）外科治療技術的不斷提高，使其不斷向多元化方向發展，以達最佳療效。尤其對冠心病多支病變患者，術中應盡可能做到完全再血管化。手術需搭橋支數較多，手術時間較長，對患者創傷較大。因此筆者對該類患者采用胸骨下段小切口冠狀動脈搭橋，并經皮冠狀動脈支架植入手術治療（即一站式雜交手術），盡可能縮短手術時間，減小創傷，降低并發癥發生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年3月-2015年10月在河北醫科大學第二醫院心臟外科行一站式雜交手術患者23例（雜交組）和非體外循環下冠狀動脈搭橋手術患者23例（常規組）。其中，雜交組男性13例，女性10例；年齡56～68歲，平均（62.7±4.3）歲；體重53～85 kg，平均（68.5±8.9）kg；合并高血壓14例，糖尿病3例，高脂血癥8例，陳舊性心肌梗死5例，慢性阻塞性肺疾病5例，陳舊性腦梗死2例；術前平均左室射血分數（58.6±6.5）%；平均搭橋支數（2.7±0.5）支。常規組男性14例，女性9例；年齡53～69歲，平均（60.5±5.1）歲；體重51～82 kg，平均（67.6±8.5）kg；合并高血壓15例，糖尿病4例，高脂血癥7例，陳舊性心肌梗死4例，慢性阻塞性肺疾病3例，陳舊性腦梗死3例；術前平均左室射血分數（57.9±6.1）%；平均搭橋支數（2.8±0.3）支。兩組患者術前經冠狀動脈造影證實冠心病多支病變，術前檢查心臟彩超、胸部CT、X線及心肌酶相關化驗均支持診斷。兩組患者性別、年齡、左室射血分數、合并癥及搭橋支數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 手術方案

兩組患者由同一術者在雜交手術室完成手術。雜交組：由先天性心臟病外科醫師行非體外循環下胸骨下段小切口冠狀動脈旁路移植術，術中以左乳內動脈（left internal mammary artery，LIMA）→左前降支（left anteriordescending branch，LAD）搭橋1支，術畢關胸后，同期再由心內科醫師行冠狀動脈支架植入術，手術結束后返回心外科重癥加強護理病房（intensive care unit，ICU）。常規組：經縱劈胸骨非體外循環下行冠狀動脈旁路移植術，術中同樣以LIMA→LAD搭橋1支，其余病變血管以主動脈→大隱靜脈→病變血管搭橋，術畢返回ICU病房。見附圖。

附圖 一站式冠狀動脈雜交手術

1.3 抗凝方案

術前常規停用阿司匹林腸溶片及硫酸氫氯吡格雷片6d，并給予低分子肝素鈣4 100 u皮下注射，2次/d，術前12 h停用。術中LIMA游離結束后，推注肝素1.5 mg/kg，維持激活全血凝固時間＞300 s。術后連續觀察4 h，若引流量＜100 ml/h，常規給予1次肝素15 mg，4 h抗凝。患者清醒拔除氣管插管后，常規給予阿司匹林腸溶片100 mg/d，硫酸氫氯吡格雷片75 mg/d，口服抗凝。

1.4 觀察指標

1.4.1 術中手術切口大小、手術時間、術中輸血量和出血量，以及術中再血管化數目。

1.4.2 術后24 h引流量、術后24 h輸血量、術后24 h血肌鈣蛋白值、呼吸機輔助通氣時間、ICU停留時間、住院費用及手術并發癥情況。

1.5 統計學方法

數據分析采用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，用t檢驗；計數資料以率表示，用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中指標比較

兩組圍手術期均無患者死亡。其中，兩組手術時間比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），雜交組手術時間較常規組短。兩組輸注紅細胞和血漿量比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），雜交組輸注紅細胞和血漿量較常規組少。兩組術中出血量比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），雜交組較常規組少。兩組再血管化數目比較，經t檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者術中指標比較 （n =23，±s）

表1 兩組患者術中指標比較 （n =23，±s）

組別 手術時間/min 輸注紅細胞/ml 輸注血漿/ml 術中出血量/ml 再血管化數目/支雜交組 198.2±49.5 85.0±107.2 100.0±65.2 188.0±136.5 2.7±0.5常規組 238.5±57.1 280.0±278.5 180.3±125.8 328.0±218.3 2.8±0.3 t值 2.558 3.134 2.718 2.608 0.822 P值 0.014 0.003 0.009 0.012 0.415

2.2 兩組患者術后指標比較

兩組24 h引流量、術后24 h輸血量和血肌鈣蛋白水平比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），雜交組較常規組低。兩組ICU停留時間、機械通氣時間、引流管保留時間比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），雜交租較常規組縮短。兩組住院費用比較，t檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后指標比較 （n =23，±s）

表2 兩組患者術后指標比較 （n =23，±s）

時間/h ICU停留時間/h住院費用/萬元 引流管保留時間/h雜交組 120.0±105.2 185.3±125.6 2.34±1.92 4.57±1.26 26.72±16.87 11.47±1.39 32.53±12.38常規組 308.0±278.8 350.8±286.5 4.38±3.52 6.58±3.39 46.76±32.65 11.34±1.78 52.46±26.52 t值 3.026 2.537 2.440 2.665 2.615 0.276 3.266 P值 0.004 0.015 0.019 0.011 0.012 0.784 0.001組別 24 h引流量/ml 術后24 h輸血總量/ml術后24 h血肌鈣蛋白/（ng/ml）呼吸機輔助通氣

2.3 兩組患者并發癥發生情況

兩組患者術后并發癥總發生率比較，經χ2檢驗，差異有統計學意義（χ2=8.178，P=0.004），雜交組較常規組降低。見表3。

表3 兩組患者并發癥情況 （n =23）

3 討論

隨著醫學不斷進步，冠心病的治療日趨多樣化及多元化，包括一站式雜交技術、分站式雜交技術及機器人聯合治療等多種治療手段。因此主要問題是何時選用一站式雜交技術，何時選用分站式雜交技術，什么情況下應用雜交技術？因為目前各醫療中心治療水平及設備差異，部分中心對冠心病的治療多采用先行內科PCI，術后再行冠狀動脈旁路移植術，不僅增加患者轉院時間和住院費用，而且增加術中出血及并發其他心血管性事件的風險。因此筆者認為，對于高齡、不能耐受長時間手術的冠狀動脈血管病變患者適合內科PCI治療。該類患者應首選一站式雜交手術降低手術并發癥發生率，降低手術風險。多支病變冠心病患者常規開胸冠狀動脈旁路移植術手術效果確切，但是創傷較大，胸骨完全鋸開后固定，手術時間相對較長，增加患者手術風險及術后恢復時間，高齡患者尤為突出[1]。對于究竟采取何種雜交手術方式，國內有學者研究認為，各有優缺點，分站式雜交手術適用于醫療中心條件不允許的情況下，但其有PCI術后急性冠狀動脈血管再狹窄，可能引起相關并發癥；一站式雜交手術是冠狀動脈旁路移植術同時行PCI治療，可以縮短手術時間，減少創傷，各有利弊，應依據具體情況而定[2-3]。

筆者搜集雜交組患者均為冠狀動脈前降支血管彌漫性狹窄，無法行PCI治療，而其他病變血管可行內科PCI治療。歐洲心臟病協會公布心臟外科與介入治療狹窄冠狀動脈研究SYNTAX高評分患者，一站式雜交優于PCI，但與冠狀動脈旁路移植術相仿[4]。目前國內多數學者采用正中開胸LIMA→LAD搭橋，而后行PCI雜交技術的模式，也有人采用胸骨下段小切口LIMA→LAD搭橋，而后PCI雜交技術的模式[5-7]。筆者選擇LIMA→LAD前降支血管搭橋，是因為其遠期通暢率（10年通暢率≥95%），優于任何藥物支架及靜脈血管橋，目前其仍被視為再血管化的金標準[8]。LIMA→LAD在治療冠狀動脈左主干狹窄方面取得較好的療效，尤其在具有較高的長期通暢率方面[9]。本研究結果表明，胸骨下段小切口較常規手術切口減小，雜交組手術時間、輸血量、術后24 h引流量、住院時間、呼吸機輔助時間及引流管保留時間較常規組少。常規組出現切口愈合不良2例，心律失常4例，二次開胸、呼吸衰竭及術中并行體外循環各1例，較雜交組發生率高。筆者認為，采用胸骨下段小切口雜交手術方式，手術時間短，創傷小，心臟損傷較小，術后恢復較快，傷口愈合完全。對存在多支病變的冠狀動脈狹窄患者，若采取手術對所有病變動脈行冠狀動脈旁路移植手術，則增加創傷及手術風險，患者住院時間延長，并發癥發生率升高[10]。冠狀動脈雜交手術集中LIMA→LAD手術高通暢率的優點及PCI植入藥物支架創傷小的優勢，具有手術切口小、創傷小及術后恢復快速等優勢，是值得推廣實施的冠心病有效治療手段[11]。本研究中，雜交組手術時間、術中輸血、手術創傷低于常規組。胡盛壽等[12]研究證實，一站式雜交技術不但可以減輕手術創傷，而且在左乳內動脈橋的保護下可以安全地進行PCI操作，能降低圍手術期并發癥發生率。國內有研究證實，一站式雜交技術治療成人復雜性心臟病能減少手術創傷，降低手術復雜性，安全性高，療效確切[13]。本研究通過一站式雜交技術治療冠心病多支病變可以減少手術創傷，縮短手術時間，與上述研究相吻合。兩組患者住院費用無差異的原因考慮為雖然手術時間縮短，ICU停留時間減少，但是PCI支架費用較高。

綜上所述，對于適合患者，采用胸骨下段小切口冠狀動脈旁路移植術同期行冠狀動脈支架介入治療冠心病，能夠有效縮短手術時間和ICU停留時間，減少手術輸血量，減少手術創傷，降低手術并發癥發生率，改善預后，安全可行，值得臨床推廣應用。

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One-stop hybrid coronary revascularization operation and minimally-invasive coronary artery bypass surgery for treatment of multivessel coronary heartdisease

Jing-hui An, Zi-ying Chen, Feng-wu Shi, Qian-li Ma, Jie-qiong Zhang, Ren-le Li, Xue-da Wu, Su Liu
(Department of Cardiac Surgery, the Second Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang, Hebei 050000, China)

ObjectiveTo evaluate the security and effectiveness of one-stop hybrid coronary revascularization operation (OHCR) for multivessel coronary heartdisease.MethodsThis sudy included 23 patients undergoing OHCR and 23 cases who had off-pump coronary artery bypass graft surgery (OPCABG) through mid-sternal incision in our hospital. In the OHCR group, the internal mammary artery was bypassed to left anteriordescending branch through minimal incision in the lower sternum, and then the involved vessel was treated with percutaneous coronary intervention (PCI). The patients in the OPCABG group were treated with traditional OPCABG. The surgical result and complications were compared between the two groups.ResultsBoth groups had nodeath case in the perioperative period. The operation time of the OHCR group was shorter than that of the OPCABG group (P＜ 0.05). Compared to the OPCABG group, the volume of red blood cell transfusion, plasma transfusion, intraoperative bleeding and 24-hdrainage was smaller, and the serum troponin level was lower in the OHCR group (P＜ 0.05). The time staying in the Intensive Care Unit, the mechanical ventilation time, and the retention time ofdrainage tube in the OHCR group were shorter than those in the OPCABG group (P＜ 0.05).ConclusionsOHCR has merits of higher safety, less trauma, fewer complications and faster recovery than the conventional OPCABG in the treatment ofmultivessel coronary arterydisease. So itdeserves further clinical application.

hybrid coronary revascularization surgery; coronary artery bypass surgery; percutaneous coronary intervention

10.3969/j.issn.1005-8982.2018.02.018

1005-8982（2018）02-0086-04

R541.4

A

2016-03-23

劉蘇，E-mail：sliu@sina.com；Tel：0311-66002995

（童穎丹 編輯）