高頻彩超在血透患者自體動靜脈內瘺并發癥鑒別診斷中的價值

張禮憲 王俊祎 劉洋 方彥鵬 李正勝 謝娟

（1貴陽中醫學院第二附屬醫院超聲科 貴州 貴陽 550001）

（2貴陽中醫學院第二附屬醫院腎內科 貴州 貴陽 550001）

自體動靜脈內瘺（arteriovenous fistula，AVF）是終末期腎病患者維持性血液透析首選的血管通路，自體動靜脈內瘺通暢情況決定了血液透析能否順利進行，但是由于受長期多次穿刺、透析低血壓及高血紅蛋白濃度等多因素影響，可能造成內瘺血管中血栓形成、狹窄等并發癥，選擇合理的檢查方法，鑒別診斷各種并發癥將為臨床后續治療提供更準確的指導和幫助。本文回顧性分析我院72例AVF患者的彩超檢查結果及臨床資料，探討高頻彩超在評價血透患者自體動靜脈內瘺通暢情況及并發癥鑒別診斷中的價值。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組72例患者為2014年1月-2017年5月在我院行血液透析的終末期腎病患者。男性44例，女28例，年齡23～82歲，平均年齡53歲，內瘺均為自體橈動脈頭靜脈端側吻合。均為AVF術后血管常規檢查或因術后引流靜脈側枝較多、透析中出現血流量不足，瘺口震顫減弱或消失，以及發現穿刺部位或瘺口包塊等原因而行彩超檢查。

1.2 儀器和方法

采用Philip IE33型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3～11MHz，選取上肢血管模式。患者取仰臥位，充分暴露內瘺側前臂，首先通過二維灰階超聲對橈動脈、吻合口及頭靜脈進行多角度多切面掃查，判斷血管連接關系，測量各連接血管及吻合口內徑，觀察管壁及管腔內外情況；用彩色多普勒觀察各血管及吻合口的血流充盈情況；最后用頻譜多普勒測量橈動脈、吻合口、頭靜脈以及異常病變處的血流速度，分析血流頻譜。檢查過程中探頭應盡量與皮膚表面垂直，同時避免加壓淺表血管，使用頻譜多普勒測量時應盡量使血流方向與聲束的夾角≤60°。

2.結果

72例自體動靜脈內瘺均為橈動脈-頭靜脈吻合，54例橈動脈-吻合口-頭靜脈血流通暢，聲像圖表現：各血管內徑正常，管壁光滑，管腔內未見異常回聲，CDFI示血流充盈好，未見充盈缺損，吻合口處血流呈五彩血流信號。PW示橈動脈呈高速低阻血流頻譜，頭靜脈內呈低阻寬頻動脈樣頻譜。

18例出現并發癥，其中頭靜脈內血栓形成并狹窄9例，聲像圖表現：頭靜脈內可見低回聲、弱回聲充填，CDFI示局部血流充盈缺損，僅可見少許五彩血流通過，PW可見局部流速明顯增快（圖1）。非血栓性狹窄4例：均為頭靜脈局部管壁明顯增厚，局部管腔明顯變窄，CDFI示管腔內血流束明顯變窄，血流呈五彩花色，PW示血流速度明顯增快（圖3）。頭靜脈瘤樣擴張6例：聲像表現為局部靜脈內徑明顯增寬，CDFI示其內血流紊亂，PW示局部流速減慢。假性動脈瘤1例：超聲可見橈動脈旁無回聲區，邊界清楚，與橈動脈相通，CDFI示無回聲內可見與橈動脈相通血流信號（圖4）。另外利用彩色多普勒發現1例患者吻合口遠心端的血流流向瘺口而發生盜血，患者無不適癥狀，診斷為盜血綜合癥。

圖1

圖2

圖3

圖4

3.討論

血液透析治療是終末期腎病患者主要的治療手段，透析所用血管通路的選擇也日益改進，近年來，自體動靜脈內瘺作為一種永久性血管通路，解決了尿毒癥患者長期透析的血管通路問題，但是由于受長期多次穿刺、透析低血壓及高血紅蛋白濃度等多因素影響，可能造成內瘺血管中血栓形成、狹窄、瘤樣擴張等并發癥，從而影響患者的透析治療。

血管造影被認為是血管檢查的“金標準”，但是高頻彩超檢查可通過二維圖像對內瘺血管進行多切面，多角度，實時掃查，同時可采用彩色多普勒對血管內血流充盈情況，血流走形情況進行判定，還可利用頻譜多普勒對血流速度、血流頻譜進行分析，從而判斷內瘺血管的通暢程度以及對內瘺血管內血栓、狹窄或閉塞、動脈瘤等并發癥進行鑒別診斷。

本文中所見多種內瘺術后并發癥，超聲表現均有特異性。（1）血栓形成：是動靜脈內瘺最常見的并發癥之一[1]，血栓形成原因與動靜脈內瘺術時操作不當、術后包扎過早壓迫不當、脫水過多、臨床用藥或全身因素等有關[2]，二維灰階超聲表現為管腔內低或等回聲部分或全部填充，彩色多普勒超聲顯示血管內血流充盈缺損，致狹窄時可見狹窄部位呈五彩血流，閉塞時無血流通過，頻譜多普勒可測量狹窄處流速明顯增快。（2）非血栓性狹窄：可以發生在任何部位，有文獻報道50%～70%發生在瘺口附近的靜脈中，20%發生在瘺口處，不到10%發生于瘺口附近的動脈內[3]。本文中發生的非血栓性狹窄均發生于頭靜脈內，灰階超聲表現為狹窄處靜脈管壁明顯增厚，管腔狹窄，彩色多普勒可見局部血流束明顯變窄，呈五彩花色血流，頻譜多普勒提示局部血流速度明顯增快。（3）頭靜脈瘤樣擴張：是由于動靜脈內瘺術后動脈高速血流對靜脈產生長期過大壓力以及同一部位反復穿刺導致靜脈局部管腔明顯增寬，彩超表現為靜脈局部顯著擴張，其內血流紊亂，流速偏低，部分瘤體內可見血栓形成。（4）假性動脈瘤：供應動脈旁無回聲區，彩色多普勒可見與動脈血流相通，有血流充盈并可隨心動周期流動。（5）盜血綜合征：吻合口近心端及遠心端的動脈血流方向相反，均流向瘺口。

綜上所述，在自體動靜脈內瘺建立以后，常規進行高頻彩超檢查，可以更好的判斷內瘺通暢情況，同時對于透析中出現流量不足、瘺口震顫減弱或消失，以及發現穿刺部位或瘺口包塊等患者，高頻彩超可以發現并鑒別各種并發癥，為后續臨床干預提供有效保障。因此，高頻彩超在評價血透患者自體動靜脈內瘺通暢情況及并發癥鑒別診斷中有重要臨床價值。

[1]黎磊石,劉志紅.中國腎臟病學[M].北京:人民軍醫出版社,2008:1469-1470．

[2]趙開銀,何厚洪,李玲.超聲監測動靜脈內瘺術后并發癥的臨床價值[J].臨床超聲醫學雜志.2011,(10):703-704.

[3]董靜瑤,張綿,馮新,等.高頻彩色多普勒超聲檢測人工動靜脈內瘺的臨床意義[J].中國臨床醫學影像雜志.2011,(10):737-738.