集束化管理策略在減輕膝關節表面置換患者術后肢體腫脹程度中的應用

王廣玲 徐玲 賈艷 盛晴

（南京醫科大學第一附屬醫院/江蘇省人民醫院骨科關節病區 江蘇 南京 210029）

集束化干預是指整合并實施一系列有循證依據的措施來處理某一類或某一例患者的臨床疾患[1]，這一系列措施的共同實施比單獨執行更能提高患者結局。膝關節表面置換術（Total Knee Arthroplasty）是目前治療膝骨關節炎的常規手術方式。由于手術創傷引起的組織水腫、隱性失血以及患肢術后制動導致的回流障礙，術后患肢常出現不同程度的膝關節腫脹。可導致臥床時間延長、疼痛加重，影響術后功能鍛煉、切口愈合、行走功能恢復等。如腫脹嚴重，可直接影響肢體的血液循環，甚至出現皮膚水泡和深靜脈栓塞等并發癥[2]，影響患者康復的進程，降低患者術后滿意度，甚至威脅患者的生命安全。因此，有效地減輕術后患者肢體的腫脹程度對患者的術后康復具有重要意義。我科在原有的減輕術肢腫脹的護理措施基礎上，自2015年2月-2015年8月，采取集束化管理策略對膝關節置換患者術后肢體腫脹進行干預，取得了良好效果。現報道如下：

1.臨床資料

將我科自2014年7月至2015年1月95例行膝關節表面置換患者作為對照組，其中男29例，女66例，平均年齡58.2歲，均為膝骨關節炎患者。2015年2月至2015年8月95例行膝關節表面置換患者作為集束化策略干預組，其中男31例，女64例，平均年齡59.1歲，均為膝骨關節炎患者。兩組患者年齡、性別、原發病等一般情況比較差異無統計學意義，具有可比性。

2.方法

2.1 成立集束化減輕TKA術后肢體腫脹小組

建立一個由骨科醫師、康復師、護士組成的小組。將減輕TKA術后肢體腫脹中的患者及家屬宣教，物理治療措施，康復鍛煉方法、疼痛管理等多種護理措施形成“集束”。主要職責是：醫師、專科護士負責針對原因分析里的相關因素，檢索并整合文獻中減輕術后肢體腫脹的內容方法及新進展；根據目前護理及患者相關因素存在的問題進行討論，由小組制定護理措施；收集措施落實過程中出現的問題并進行討論與改進。

2.2 原有TKA術后肢體腫脹現狀及相關原因分析

2.2.1 分析2014年7月-2015年1月，我科共收治膝TKA患者95例。分別取術肢三個部位肢體周徑增加值平均差。術后所測量的數據減去術前相對應部位所測量的數據，獲得的差值即為術肢周徑增加值。測量部位：髕骨上10cm、髕中、脛骨結節下10cm；測量時間：取術后第3天和術后第7天。

2.2.2 分析95例TKA患者術后影響腫脹的原因，與護理及患者相關因素。護士對減輕患者術后肢體腫脹相關知識和措施缺乏。主要原因包括：①缺乏術后肢體腫脹知識培訓，不能正確認識腫脹的機制與特點。②對術后肢體腫脹評估不全面。③現有物理消腫措施未進行有效結合。④對術后因腫脹疼痛導致的活動減少無足夠重視。

2.2.3 患者及家屬未能有效參與到減輕術后肢體腫脹管理。原因包括：①患者對術肢腫脹知識缺乏，導致患者面對術后肢體腫脹過度恐懼。②患者術后肢體不適、疼痛，拒絕活動而影響肢體腫脹程度。

2.3 集束化管理措施

2.3.1 針對全科護士進行肢體周徑測量方法培訓 ①進行腫脹相關知識理論培訓、操作培訓、情景模擬和實例考核的方法，要求人人達標。②測量方法：于手術前24小時測定患肢腫脹程度，包括髕上10cm、髕中、脛骨結節下10cm，記錄所測數據。

2.3.2 完善腫脹評估方法：由原來的術后每天測量術側肢體周徑并記錄（部位同前），與術前進行比較。現增加肢體周徑同健肢比較，若有異常腫脹（大于1cm）及時觀察、測量、記錄并匯報醫生。

2.3.3 患者及家屬的腫脹知識的宣教 ①在術前向患者及家屬介紹腫脹相關知識及評估方法。宣教腫脹是術后必然的過程，手術完至術后72小時到達腫脹高峰期，之后進入腫脹消退期。減輕肢體腫脹可以利于關節功能康復，加快康復進程。②肢體腫脹程度分級包括輕度：局部輕度腫脹，皮紋存在；中度：腫脹加重，皮紋消失，皮溫升高，但無水泡形成；重度：皮膚明顯腫脹、發亮，出現水泡、皮溫明顯增高[3]。使患者對自己肢體的程脹程度有科學理性的認識。

2.3.4 物理治療措施及康復鍛煉 ①術后1～2天：手術回室后使用冷療儀（溫度10攝氏度）進行傷口周圍持續冷療24小時。術后24～48小時使用長50cm、寬20cm塑形冰袋包裹術肢傷口周圍進行冰敷，每次20分鐘，每天2次。術后第1天，拔除引流管后，使用抬高墊，保證下肢抬高超過心臟水平30cm，每次時間30分鐘為宜，每天3次。根據患者肢體周徑選擇合適的抗血栓壓力帶，每天穿著23小時；排除下肢深靜脈血栓后行間歇充氣加壓治療，每次1小時，每天2次[4]。康復活動：術后第1天起，指導患者進行踝泵運動，康復手法按摩術肢、患肢關節進行主動屈伸練習，被動壓腿、體位轉換、床邊首次站立練習。②術后3～5天：停止使用常規每天2次的冰敷，改成功能訓練后即刻冰敷20分鐘[5]。繼續抬高下肢、使用抗血栓壓力帶、間歇充氣加壓治療。康復活動：指導患者進行股四頭肌力等長收縮訓練，直腿抬高訓練，主動屈伸訓練，下地行走訓練。③術后6～7天：使用紅外線局部照射，每次30分鐘，每日2次。進行術肢股四頭肌等長等張肌力訓練，重心轉移訓練，增加下地行走距離。

2.3.5 增加疼痛評分時間點，與醫生合作進行干預與超前鎮痛：自術前1日至術后6日，取每天8∶00、16∶00、21∶00、康復訓練后1小時、2小時為資料收集時間點，評估患者的疼痛評分。聯合醫生進行超前鎮痛，及時進行疼痛干預。患者疼痛控制不影響活動，小于3分。

3.反饋總結與改進

集束化減輕TKA術后肢體腫脹小組組長將腫脹評估和護理干預作為查房的內容，護士長每日進行檢查監督，采取抽查的方式檢查措施落實情況。科室每周二護理早會進行腫脹測量數據匯報，并根據具體情況制訂下一步工作計劃。在檢查減輕腫脹措施落實過程中發現：①患者對減輕術后肢體腫脹知識掌握存在不同程度的理解難度。②醫護對同一患者疼痛評分分值信息不對等。③物理措施實施過程中發現：1例患者在抬高術肢過程中主訴心慌不適；5例患者在使用間歇充氣加壓治療過程中主訴術肢疼痛，疼痛評分大于5分；3例患者在穿著抗血栓壓力帶時主訴穿著過緊皮膚瘙癢不適，2例患者出現張力性水泡（重度腫脹），停止使用。根據收集的資料和檢查結果，對所采取的措施進行分析，針對檢查階段出現的問題，改進如下措施：①制定圖文并茂的腫脹知識宣教資料。②增加患者床頭疼痛評分工具，給醫生提供參考。③評估病史，患有心臟疾病患者，降低術肢抬高高度，并縮短抬高時間，同時評估患者心率，傾聽患者主訴，若有不適及時停止；出現張力性水泡患者，暫停抗血栓壓力帶使用，延長下肢抬高時間；對使用間歇充氣加壓治療時出現疼痛的患者，調小充氣壓力，延長治療時間，并遵醫囑實施藥物治療。

4.效果確認

取改進前后術后第3天和術后第7天，髕骨上10cm與脛骨結節下10cm兩個部位肢體周徑增加值進行比較，P＜0.05，具有統計學差異。髕中，P＞0.05，無統計學差異（見表1、2）。

5.討論

集束化管理策略通過對患者及家屬宣教，物理治療措施，康復鍛煉方法等多種護理措施形成“集束“，結合臨床實際，對膝關節表面置換患者術后肢體腫脹消除具有針對性作用。首先，建立了一個由骨科醫師、護士、康復師、患者及家屬組成的團隊，共同參與，既實現了醫護一體合作，又實現了多學科合作模式。其次是全面的評估和集束化的干預措施，根據患者術后肢體腫脹情況，給予切實可行的護理措施。再次是效果評定和措施調整，通過增加患者床頭疼痛評分工具，使醫護評估到的疼痛評分信息對等，另外關注此類手術患者術前基礎疾病的評估與術后減輕術肢腫脹措施的調整。所以集束化管理策略有效減輕了膝關節置換術后腫體腫脹程度，促進了患者術后康復進程，提高了患者滿意度。

附表1 術后3天肢體腫脹程度比較

附表2 術后7天肢體腫脹程度比較

[1]環曉峰，吳玲玉，侯雪琴,等.護理標識系統在安全管理中的應用與效果[J]．護理管理雜志,2010,10( 10):749-750．

[2]劉建梅,王健全.膝關節置換術患者術后肢體腫脹的影響因素及護理[J].中華現代護理雜志,2015,(21 ):414-415.

[3]祁偉麗,楊愛麗,周麗青等.人工全膝關節置換術后膝關節腫脹程度的觀察與護理[J].護士進修雜志,2009，24(3):272-274.

[4]劉春霞 孟翠巧等.間歇氣壓療法預防危重病人深靜脈血栓形成的護理研究[J].護理實踐與研究，2011，8（9）:32-33.

[5]楊良楓，陳敏.品管圈活動在提高骨科冰敷效果中的應用研究[J].護理實踐與研究，2014,11（2）:123-124.