腸球菌屬281株細菌的臨床分布及耐藥性分析

614000四川省樂山市人民醫院

腸球菌廣泛分布在自然界，是醫院感染常見的條件致病菌，因其多重耐藥特性而引起廣泛關注[1]。不同地區和醫院的細菌耐藥性存在差異，對腸球菌屬細菌的耐藥性進行動態性監測，可指導臨床合理使用抗菌藥物并及時、有效控制感染。現對我院2014-2016年臨床分離的281株腸球菌的耐藥性進行回顧性分析如下。

資料與方法

菌株來源及鑒定：臨床分離的281株腸球菌來自四川省樂山市人民醫院2014年1月-2016年12月住院患者的臨床標本，并剔除同一例患者相同部位的重復菌株。按《全國臨床檢驗操作規程》(第3版)對臨床送檢標本進行接種、分離、培養，采用Microscan Walk Away 40生化藥敏鑒定儀進行細菌鑒定。

藥敏實驗方法：藥敏試驗采用美國臨床實驗室標準化協會(CLSI)推薦的最低抑菌濃度(MIC)法，實驗結果按美國CLSI 2016年版判斷標準，以糞腸球菌ATCC 29 212作為質控菌株，標準菌株均購自原衛生部臨床檢驗中心。

統計學方法：采用WHONET 5.6軟件及SPSS 19.0統計軟件進行數據分析及統計，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

腸球菌屬細菌的分離情況：5年分離細菌5 696株，其中腸球菌屬細菌281株(4.93%)，2014年88株(88/1 519，5.79%)，其中糞腸球菌56株，屎腸球菌27株，鶉雞腸球菌3株，棉子糖腸球菌2株；2015年86株(86/1 930，4.46%)，糞腸球菌58株，屎腸球菌28株；2016年107株(107/2 247，4.76%)，糞腸球菌75株，屎腸球菌32株。

患者年齡分布：281例患者年齡0～92歲，平均59歲。將患者年齡分為8個組，＜18歲組17株(6.05%)，18～29歲組13 株 (4.63%)， 30～39 歲 組 11 株(3.91%)， 40～49 歲 組 42 株 (14.95%)，50～59歲組37株(13.17%)，60～69歲組60株 (21.35%)， 70～79歲 組 74株(26.33%)，≥80歲組29株(10.32%)。

腸球菌屬細菌在各臨床標本中的分布：臨床標本主要來自住院患者的尿液、腹水、膽汁、膿液、血液、分泌物等，尿液分離最多[32.38%(91/281)]，其次為腹水[21.71%(61/281)]，屎腸球菌主要來源于尿液，見表1。

腸球菌屬細菌在各臨床科室中的分布：腸球菌屬細菌分布廣泛，主要分布在外科(71.53%)，且以肝膽外科(19.22%)最多，其次為胃腸外科(18.15%)、泌尿外科(12.81%)，見表2。

腸球菌屬細菌對常用抗菌藥物的耐藥性及敏感性：糞腸球菌對萬古霉素、利奈唑胺、呋喃妥因較敏感，耐藥率＜8%；對青霉素G、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦敏感性較好(＞85%)；但是對苯唑西林及頭孢曲松耐藥率＞83%。糞腸球菌對克林霉素、奎奴普丁/達福普汀、高濃度慶大霉素耐藥率較高；但是對喹諾酮類藥物及復方磺胺甲惡唑較敏感(＞60%)；對利福平、紅霉素、四環素敏感性較差，分別為41.80%、17.99%、31.22%。3年監測數據表明，糞腸球菌除對高濃度慶大霉素耐藥率有上升趨勢外，對其他抗菌藥物總體耐藥率變化不大，對萬古霉素、利奈唑胺、呋喃妥因耐藥率均保持較低的水平，且沒有發現對達托霉素耐藥的菌株。屎腸球菌除對利奈唑胺、達托霉素、奎奴普丁/達福普汀及四環素耐藥率低于糞腸球菌外，其余均明顯高于糞腸球菌。屎腸球菌對萬古霉素、利奈唑胺、呋喃妥因及達托霉素耐藥率分別為2.30%、2.56%、1.39%、0.00%，對喹諾酮類、高濃度慶大霉素、復方磺胺甲噁唑、β-內酰胺類及其酶抑制劑(除苯唑西林及頭孢曲松)耐藥率有下降趨勢。有1株耐萬古霉素鶉雞腸球菌，沒有發現耐利奈唑胺、呋喃妥因、達托霉素的鶉雞腸球菌。見表3。

表1 菌種來源及構成比

表2 腸球菌屬的臨床科室分布

討 論

腸球菌屬是可引起尿路感染、切口感染、腹腔感染、血流感染等的條件致病菌，其所致感染不斷增加，且多為多藥耐藥菌株，美國醫院感染監視系統已將其列為醫院感染的第二大病原菌[2]。

分離的腸球菌主要是糞腸球菌和屎腸球菌，跟文獻報告一致[3]，且糞腸球菌的檢出率明顯高于屎腸球菌。分離的腸球菌主要來自尿液、腹水、膽汁、膿液；在尿標本中，屎腸球菌的檢出率最高，提示本院屎腸球菌主要是引起尿路感染。高齡感染者居多，平均年齡59歲，且分布廣泛，外科病房明顯高于內科病房，以肝膽外科、胃腸外科、泌尿外科、骨科病房檢出率高，提示腸球菌屬細菌以泌尿系統感染、腹腔感染為主，主要與患者高齡、基礎疾病多且重、侵襲性操作、創傷、手術切口等密切相關。

本文數據資料顯示，腸球菌屬內不同菌種對抗菌藥物的耐藥性存在差異。總體上，屎腸球菌耐藥性明顯高于糞腸球菌，表明糞腸球菌感染臨床經驗用藥選擇范圍較大。屎腸球菌能產生β-內酰胺酶、N-乙酰轉移酶等，對抗菌藥物更易產生耐藥，致屎腸球菌的耐藥性較糞腸球菌更為嚴重。糞腸球菌對喹奴普汀/達福普汀固有耐藥，且屎腸球菌對其敏感性較差。屎腸球菌受試的β-內酰胺類及酶抑制劑耐藥率均＞73%，且耐藥率有逐年下降趨勢，但糞腸球菌則對上述藥物保持較好的敏感性(＞85%)，二者對苯唑西林和頭孢曲松耐藥率均較高(＞83%)，腸球菌屬對青霉素類耐藥是因與青霉素結合蛋白(PBPs)親和力下降，使該類藥不能與靶位PBPs結合而產生耐藥。糞腸球菌和屎腸球菌對紅霉素、四環素、克林霉素、高濃度慶大霉素敏感性均較差，但屎腸球菌對喹諾酮類藥物及復方磺胺甲基惡唑敏感性較高。所以臨床上治療腸球菌屬引起的感染常采用聯合用藥增加治療效果，聯合用藥方案為氨芐西林、青霉素或萬古霉素+慶大霉素或鏈霉素。有文獻報道糞腸球菌對大環內酯類藥物耐藥的主要機制是細菌產生了耐藥ermB基因通過Tn1545結合轉座子介導轉移；耐慶大霉素腸球菌是由于耐藥基因aac(6')-le-aph(2'')-la編碼的酶所致[4]。呋喃妥因對糞腸球菌敏感性高、尿液濃度高且價格低廉，且尿液標本中多為糞腸球菌，可作為尿路感染經驗用藥的首選。糞腸球菌對達托霉素敏感性接近95%，但是屎腸球菌對其敏感率較低，所以不建議用于治療腸球菌感染。耐萬古霉素的糞腸球菌和屎腸球菌的檢出率分別為1.06%和2.30%，較美國2012年LEADER耐藥監測結果(糞腸球菌3.6%，屎腸球菌73.7%)低。利奈唑胺在體外對糞腸球菌及屎腸球菌均有較好的抗菌活性，與其他抗菌藥物無交叉耐藥性，具有良好的耐受性和安全性，可作為治療耐萬古霉素的腸球菌感染的首選。

表3 2014-2016年糞腸球菌和屎腸球菌耐藥率和敏感率(%)

腸球菌屬多重耐藥菌的增加，給臨床治療帶來挑戰，因此應加強對腸球菌的耐藥監測，定期總結和公布監測結果，嚴格管理抗菌藥物、強化醫護人員的手衛生和環境消毒工作等措施，有效預防和控制多重耐藥菌株播散和暴發。

[1]易愛玲,李金奎,段瑞華,等.腸球菌在各類感染標本中分布及其耐藥情況分析[J].中國臨床藥理學雜志,2016,9(19):1763-1768.

[2]方志華,余素飛.2011-2013臨床分離屎腸球菌和糞腸球菌耐藥情況[J].現代預防醫學,2015,9(4):766-768.

[3]楊青,俞云松,林潔,等.2005-2014年CHINET腸球菌屬細菌耐藥性監測[J].中國感染與化療雜志,2016.9(2):146-152.

[4]熊域皎,賈蓓,趙啟全,等.395株臨床分離腸球菌屬細菌耐藥性分析[J].中國抗生素雜志,2014,9(8):2-5.