脾切除治療原發性血小板減少性紫癲的療效觀察

678000云南省保山市人民醫院兒二科

原發性血小板減少性紫癲(ITP)是免疫系統疾病，主要由血小板破壞引起，病發14 d內，患者多數表現為呼吸道感染。ITP分急性和慢性兩種[1]。急性ITP好發于＜10歲的兒童，春冬季節屬于發病高峰期，多呈現風疹和水痘、呼吸道感染與麻疹等癥狀，以皮膚或黏膜出血為主要表現，常見消化道和泌尿道出血，少數則為視網膜出血與脊髓出血；慢性ITP患者年齡集中于20～50歲，且女性患病比例是男性的3～4倍，患者以持續性出血、反復出血為代表，如月經過多、反復鼻衄[2，3]。臨床治療中，ITP治療以脾切除為主，我院為詳細觀察脾切除治療原發性血小板減少性紫癲的療效，2014年9月-2017年2月治ITP患者39例，現總結如下。

資料與方法

2014年9月-2017年2月收治ITP患者39例，男13例，女26例；年齡22～63歲，平均(42.5±20.5)歲；病程5個月～4年，平均(2.21±1.79)年。所有患者均在入院當天，實施血常規和血小板抗體、骨髓穿刺與脾臟彩超檢查，均滿足原發性血小板減少性紫癜標準。39例患者均經糖皮質激素強的松(20～60 mg/d)持續治療6個月無效后轉手術治療。

方法：術前給予10～20 U血小板輸入，保證患者PLT＞30×109/L時，方可實施手術。全麻，30例患者實施左上腹“L”形切口，5例患者實施腹腔鏡協助脾切除術治療，4例患者實施腹腔鏡脾切除術治療，存在副脾時應一并切除[4]。術中患者出血量均30～130 mL，針對出血過多者，以紅細胞懸液(2～5 U)輸入的方式，保證患者安全。此外，于術中、術后均用抗生素治療，避免患者感染，且于脾器官切除術中置入引流管[5]。

護理：①術前護理：醫護人員應在術前協助患者實施血小板計數和出血時間檢查，若血小板＜20×109/L，應保持臥床休息；時刻關注患者消化道、顱腔與皮膚黏膜是否存在出血危象；術前24 h開展腹部備皮工作，口服硫酸鎂(330%、100～150 mL)排空大便；術前10 h需禁食、6 h應禁飲。②術后護理：避免全麻后嘔吐物吸入，患者于術后保持平臥位，并去枕，將頭部偏置一側；待患者清醒后，生命體征監測正常，可改半臥位；術后24 h，可拔出胃管，適當給予流食，依據患者病情，逐步過渡為半流食和軟食。

診斷依據：①血象：急性：血小板計數顯著減少，且＜20×109/L；出血較為嚴重的情況下，常表現為貧血癥狀，白細胞比例明顯升高；部分患者以嗜酸性粒細胞增多為主。慢性：血小板計數范圍30×109～80×109/L，多見巨大畸形血小板。②骨髓象：急性：巨核細胞增多，且為幼稚型，細胞具有顆粒大、無突起、包漿少與邊緣光滑的特點。慢性：巨核細胞比例顯著增多，嗜酸性相對較強。③免疫學檢查：經熒光標記法、核素標記法與PAIg檢測法等，對ITP患者血液內PAIgG指標予以測量，其增高幅度和血小板計數呈現負相關。④其他：出血時間過長、血塊收縮異常、束臂試驗為陽性以及血小板黏附等。

結 果

不同時段患者平均血小板計數：39例患者不同時段平均血小板計數指標為術前(35.7±8.5)×109/L，術后72 h(186.6±37.2)×109/L，術后 7 d(367.1±55.0)×109/L，術后 30 d(322.9±46.7)×109/L，術后6個月(168.6±23.5)×109/L。即治療后患者平均血小板計數顯著高于術前，差異有統計學意義(P＜0.05)。

脾切除術后不同時段療效：術后72 h，患者脾切除術總有效30例(76.92%)；術后7 d，患者脾切除術總有效37例(94.87%)；術后30 d，患者脾切除術總有效38例(97.44%)；術后6個月，患者脾切除術總有效38例(97.44%)。見表1。

表1 不同時段患者脾切除術療效[n(%)]

討 論

研究顯示，單純糖皮質激素治療，ITP癥狀緩解率92%，但諸多學者認為癥狀緩解在70%～90%范圍內。同時，患者停藥后，近半數人群存在復發危象。相對而言，免疫抑制劑也具有相應的療效，聯合糖皮質激素的治療模式，有助于臨床療效的提升，若患者藥物保守治療無效后，應轉脾切除術治療。

1916年，相關學者首次明確脾切除術可促進血小板提升，對原發性血小板減少性紫癜疾病，具有良好的治療效果。在此期間，脾切除術指征為內科治療或糖皮質激素治療無效，且病程超過0.5年；糖皮質激素治療有效，但于減量或停藥后，存在復發危象；出血控制中藥物劑量＞30 mg/d；存在隨訪困難、激素治療禁忌患者；表現為顱內出血危象，且保守治療無效。該部分患者由于凝血機制障礙，手術治療中出血風險相對較高，需于術前72 h輸入適量血小板或實施大劑量免疫球蛋白封閉，以促進血小板于短期內升高，即血小板計數穩定在100×109/L時，方可確保手術安全。

本研究中，39例患者經手術切除脾臟后效果顯著。

總之，脾切除在治療原發性血小板減少性紫癜中，安全系數相對較高，血小板指標上升幅度較快，且可持續保證正常水平。

[1]胡軍,朱高波,陳萃,等.脾切除治療特發性血小板減少性紫癜療效及影響因素分析[J].臨床外科雜志,2013,21(8):612-614.

[2]董曉燕,陳岳華.脾切除治療特發性血小板減少性紫癜的臨床分析[J].現代實用醫學,2014,26(1):96-97.

[3]黃軍偉,閻雄,鄭軍,等.影響腹腔鏡脾切除治療免疫性血小板減少性紫癜療效的多因素分析[J].中華外科雜志,2013,51(10):879-881.

[4]周雄,閻雄.腹腔鏡脾切除術治療免疫性血小板減少性紫癜的臨床療效[J].中華消化外科雜志,2015,14(9):746-749.

[5]李永利,江奎,朱海林,等.特發性血小板減少性紫癜行腹腔鏡脾切除術的技術要點和體會[J].肝膽外科雜志,2016,24(1):44-46.