重癥肺部感染患者強(qiáng)化液體管理的臨床價(jià)值研究

614000樂(lè)山市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科

近幾年，在臨床疾病的治療過(guò)程中由于廣泛運(yùn)用免疫抑制劑以及大手術(shù)造成的創(chuàng)傷導(dǎo)致蛋白質(zhì)加速分解和代謝，患者機(jī)體所處的狀態(tài)是高分解與高應(yīng)激的，其免疫力逐漸降低，并且很可能發(fā)生一系列并發(fā)癥，如肺部感染等，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1]。筆者通過(guò)觀察重癥肺部感染患者強(qiáng)化液體管理的效果，研究了其臨床價(jià)值，現(xiàn)進(jìn)行以下報(bào)告。

資料與方法

收治重癥肺部感染患者60例，按照液體管理的方式不同將其平均分為兩組。研究組30例，男17例，女13例；年齡23～62歲，平均(42.6±2.7)歲；病程5～31 d，平均(15.7±2.4)d。對(duì)照組30例，男18例，女12例；年齡24～63歲，平均(43.1±2.3)歲；病程7～30 d，平均(15.4±2.3)d。所有患者均與診斷重癥肺部感染的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)相符合，臨床癥狀主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、食欲不振、咳痰、咳嗽、呼吸衰竭、肺不張等。兩組性別、病程、年齡、病情嚴(yán)重程度等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，可以進(jìn)行比較。

方法：所有患者均給予機(jī)械通氣、抗感染等常規(guī)基礎(chǔ)治療，首先采用廣譜抗菌藥物，等待獲得藥敏試驗(yàn)結(jié)果后，合理選用抗真菌藥物或抗菌藥物，同時(shí)應(yīng)避免酸堿及電解質(zhì)失衡，如果患者出現(xiàn)呼吸困難的癥狀，應(yīng)及時(shí)采用機(jī)械通氣或吸氧的方式進(jìn)行處理[2]。在上述治療的基礎(chǔ)上，強(qiáng)化研究組患者的液體管理，包括進(jìn)行早期的中心靜脈壓連續(xù)監(jiān)測(cè)，快速補(bǔ)液，實(shí)現(xiàn)早期復(fù)蘇目標(biāo)。與此同時(shí)做好胸腔內(nèi)血容量指數(shù)、血管外肺水指數(shù)統(tǒng)計(jì)，通過(guò)輸液泵進(jìn)行患者液體輸入的控制，在病情穩(wěn)定后將指數(shù)控制在正常范圍，可忽略中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)。同時(shí)通過(guò)利尿方法調(diào)整患者液體負(fù)平衡。對(duì)照組則采用完全腸外營(yíng)養(yǎng)的方式治療。

觀察指標(biāo)與方法：①監(jiān)測(cè)脈搏指示連續(xù)心輸出量(PiCCO)：對(duì)患者實(shí)施局部麻醉后進(jìn)行股動(dòng)脈、鎖骨下靜脈的穿刺，將動(dòng)脈壓力管與中心靜脈管置入，與PiCCO模板連接，將15 mL冰生理鹽水利用中心靜脈導(dǎo)管推注于靜脈內(nèi)，并對(duì)血液流力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行記錄，包括血管外肺水(EVLWI)、胸腔內(nèi)血管容量(ITBVI)、心指數(shù)(CI)、心輸出量(CO)以及PiCCO波形等，給予利尿、液體輸注控制等措施，使液體的負(fù)平衡得以維持。②胸部影像學(xué)檢查：對(duì)所有患者實(shí)施胸部CT檢查(治療之前與治療2周后各1次)，觀察其病情變化與身體恢復(fù)情況，由同一醫(yī)師評(píng)價(jià)兩組患者的臨床治療效果(療效等級(jí)分為無(wú)效、有效、顯效和痊愈，后三者的例數(shù)之和與總例數(shù)的比即為總有效率)。③測(cè)定血漿B型腦利鈉肽(BNP)：抽取5 mL患者的靜脈血(治療之前與治療2周后各1次)，通過(guò)ELISA進(jìn)行檢測(cè)。④測(cè)定毛細(xì)血管通透性與IL-6濃度：對(duì)患者實(shí)施纖維支氣管鏡灌洗(治療之前與治療2周后各1次)，抽取病變支氣管中的分泌物與痰液，將50～100 mL的37℃生理鹽水注入后收集，過(guò)濾時(shí)采用無(wú)菌紗布，離心速度設(shè)置為4 000次/min，時(shí)間5 min。收集5 mL清液，于-30℃的冰箱中放置以備檢測(cè)。采用ELISA檢測(cè)白介素-6(IL-6)的濃度，對(duì)血漿白蛋白與灌洗液白蛋白的濃度進(jìn)行測(cè)定，分別對(duì)兩組比值加以計(jì)算后，對(duì)患者毛細(xì)血的管通透性進(jìn)行比較[3-5]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：本次研究中對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理時(shí)采用的統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件為SPSS 13.0，采用百分比的方式表示計(jì)數(shù)資料，并用χ2檢驗(yàn)組間比較，采用(x±s)的方式檢查計(jì)量資料，并用t檢驗(yàn)做組間比較。若P＜0.05，則代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組臨床療效對(duì)比：觀察兩組胸部CT檢查結(jié)果后評(píng)價(jià)其臨床療效情況，其中對(duì)照組無(wú)效7例，有效9例，顯效6例，痊愈8例，痊愈率26.7%，總有效率76.7%；研究組無(wú)效1例，有效6例，顯效8例，痊愈15例，痊愈率50.0%，總有效率96.7%，高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效對(duì)比(n)

兩組BNP和肺局部炎癥對(duì)比：治療之前兩組患者的血漿B型腦利鈉肽水平、灌洗白蛋白/人血白蛋白、白介素-6均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后上述指標(biāo)明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而且對(duì)照組患者治療后的指標(biāo)值遠(yuǎn)高于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 治療前后兩組患者的BNP和肺局部炎癥對(duì)比(x±s)

兩組液體管理水平對(duì)比：治療前兩組患者的日液體出入量、血管外肺水、胸腔內(nèi)血管容量、心指數(shù)、心輸出量均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后兩組的液體管理水平均有所提升，但研究組的日液體出入量、心指數(shù)、心輸出量均大于對(duì)照組，血管外肺水、胸腔內(nèi)血管容量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者液體管理水平對(duì)比(x±s)

討 論

對(duì)于重癥肺部感染患者而言，強(qiáng)化液體管理可將其體內(nèi)的多余水分清除，尤其是肺間質(zhì)內(nèi)的水分，從而增高肺泡彈性與通氣功能，改善機(jī)體的氧代謝障礙與氧合情況，提高肺的順應(yīng)性[6]。患者因?yàn)榉尾扛腥緯?huì)增加局部的炎癥，同時(shí)由于肺內(nèi)出血、水腫等因素會(huì)促進(jìn)細(xì)菌繁殖，強(qiáng)化液體管理能夠減少炎性因子，增加患者的毛細(xì)血管通透性，降低血漿BNP水平、灌洗白蛋白/人血白蛋白、IL-6，這樣更容易去除感染因子，能夠更好地預(yù)防與控制感染的繼續(xù)發(fā)展。另外，病毒、細(xì)菌感染會(huì)損傷患者的心肌，導(dǎo)致心功能出現(xiàn)障礙。強(qiáng)化液體管理能夠調(diào)節(jié)液體出入量，降低心臟前負(fù)荷，改善肺淤血情況，恢復(fù)患者的心功能和肺功能[7]。與此同時(shí)，強(qiáng)化液體管理還能使患者的肺間質(zhì)結(jié)構(gòu)得到改善，可排除大量血管內(nèi)的液體，增高血漿白蛋白濃度，從而減少肺間沉積的膠體或液體物質(zhì)，使肺間質(zhì)的結(jié)構(gòu)更加完整[8]。

因此，治療重癥肺部感染時(shí)強(qiáng)化液體管理能夠有效控制患者病情，使毛細(xì)血管通透性與炎性反應(yīng)降低，心肺功能得到有效提升，有助于改善患者的生存質(zhì)量，值得在臨床上進(jìn)行推廣。

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