經皮椎弓根螺釘內固定聯合創傷早期方治療胸腰椎體爆裂骨折的臨床研究

楊 林，張文財，汪盛玉

(1. 廣東省廣州市荔灣區骨傷科醫院，廣東 廣州 510140；2. 廣州中醫藥大學第三附屬醫院，廣東 廣州 510240；3. 廣州中醫藥大學第三臨床醫學院，廣東 廣州 510405)

經皮椎弓根螺釘內固定聯合創傷早期方治療胸腰椎體爆裂骨折的臨床研究

楊 林1，張文財2，汪盛玉3

(1. 廣東省廣州市荔灣區骨傷科醫院，廣東 廣州 510140；2. 廣州中醫藥大學第三附屬醫院，廣東 廣州 510240；3. 廣州中醫藥大學第三臨床醫學院，廣東 廣州 510405)

目的觀察比較單純經皮椎弓根螺釘內固定治療和經皮椎弓根螺釘內固定聯合中藥治療胸腰椎體爆裂骨折的臨床療效。方法選取無神經癥狀的爆裂性胸腰單椎體骨折患者32例，將患者分為2組，實驗組16例行經皮椎弓根螺釘內固定聯合中藥治療，對照組16例行單純經皮椎弓根螺釘內固定。比較2組骨折椎體術前和術后前緣高度百分比、后凸Cobb角，并對2組疼痛視覺模擬評分(VAS)及術后腹脹、便秘緩解效果進行比較。結果32例患者均順利完成手術。2組術前及術中后凸Cobb角、椎體前緣高度百分比比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，而2組術后3個月及術后1年后凸Cobb角、椎體前緣高度百分比以及末次隨訪丟失量比較差異均有統計學意義(P均<0.05)，2組術前1 d和術后3 d、7 d VAS評分比較差異有統計學意義(P均<0.05)，而術后3個月及1年組間疼痛程度比較差異無統計學意義(P均>0.05)；實驗組腹脹、便秘緩解有效率顯著優于對照組(P<0.05)。結論經皮椎弓根螺釘治療胸腰椎爆裂骨折術前和術后結合中醫辨證治療臨床療效更加顯著，值得運用。

胸腰椎爆裂性骨折；經皮椎弓根螺釘；中醫辨證

近年來，胸腰椎壓縮骨折的發病率呈現逐年上升趨勢，逐漸地成為了脊柱外科的多發病、常見病[1]。隨著脊柱外科微創技術的發展，經皮微創技術在脊柱病變領域廣泛流行,主要原因是避免了不必要的肌肉剝離和組織破壞[2-3]，轉化而來的是更快恢復、減少失血、減少并發癥及較短的住院治療時間等。經皮椎弓根螺釘內固定是治療各種胸腰椎骨折的一種新選擇，越來越受到脊柱外科醫師的青睞[4]。但骨折愈合過程中理想復位的椎體隨著時間推移其高度會有不同程度的丟失，此外術前、術后患者腹脹、便秘等胃腸道不適癥狀是該治療方案不可回避的難題。本研究對經皮椎弓根螺釘內固定結合中醫辨證治療胸腰椎爆裂骨折的臨床療效進行分析，旨在探討該方案的臨床價值。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2014年9月—2015年9月在廣州中醫藥大學第三附屬醫院脊柱骨科接受治療的胸腰椎爆裂骨折患者32例，均符合以下入選標準：①符合Vaccaro等[5]提出的用以評價胸腰椎損傷的TLICS評分≥4分的爆裂骨折分型標準；②爆裂骨折不伴隨神經損傷癥狀；③MRI檢查明確為單節段的新鮮爆裂骨折；④骨折椎體前緣高度百分比丟失≥30%(不穩定骨折)；⑤患者均伴腹脹、便秘，愿意配合中藥治療；⑥均為擇期行手術治療者；⑦年齡≤60歲。排除標準：①爆裂骨折伴隨神經損傷癥狀者；②既往中藥過敏史者；③胸腰椎爆裂陳舊骨折者；④骨折椎體前緣高度百分比丟失<30%(穩定性骨折)者；⑤胸腰椎椎體骨密度檢測T值≤-2.50者；⑥非擇期手術治療者。32例患者中男25例，女7例；年齡18～55歲；單節段爆裂骨折分布：T11段5例，T12節段12例，L1節段12例，L2節段3例。術前向患者講述中藥治療優缺點及預后，由患者及家屬自愿選擇治療方案，根據治療方案不同分為實驗組和對照組各16例，2組一般資料比較差異無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

1.2方法

表1 2組一般資料比較

1.2.1術前準備 患者均為擇期手術治療，除手術前常規準備之外，實驗組結合中醫四診進行中醫辨證，以創傷早期方桃紅四物湯(桃仁、紅花、川斷、赤芍、生地、牛膝、枳殼、丹皮、丹參、桑枝、田七末)加芒硝10 g、枳實10 g及厚樸10 g為主方加減化裁，1劑/d水煎，分2次溫服；對照組給予口服酚酞片1片/次，1次/d。

1.2.2手術方法 手術體位及麻醉方法：俯臥位下行氣管插管全麻。手術過程：①體表定位，在C臂X射線透視下，確定傷椎相鄰兩椎體椎弓根位置并做標記。②進針、建立釘道。常規消毒、鋪巾，分別在體表標記點切開2 cm小口，分別用穿刺針在C臂監視下，通過傷椎相鄰兩椎體椎弓根置入椎體。移除穿刺針針芯，從穿刺針針管置入導引針，移除穿刺針針管，在引導針引導下，依次旋轉插入雙重擴張套管，用錘子將引導針敲至椎體前2/3，取出擴張套管內芯。在引導針引導下再用攻絲擴張釘道，取出擴張套管。③內固定和復位。在導針引導下通過雙側釘道，分別在傷椎相鄰兩椎體椎弓根置入4枚合適大小的5°萬向椎弓根空心螺釘，經C臂機透視椎弓根位置滿意后，再經雙側釘道安裝相應弧度的連接棒及螺母，安裝連接撐開器，雙側交替撐開復位；C臂機透視傷椎椎體高度及脊柱生理曲度恢復滿意后，旋緊螺母。④沖洗縫合并包扎傷口。

1.2.3術后調理 術后1～2 d 2組均靜滴營養骨質的藥物；實驗組繼續給予中藥口服。2組術后1周囑患者帶支具床邊站立在醫生的輔助下床邊小范圍行走；術后3～4周帶支具勿過度負重；術后3個月及1年復查DR片，視具體情況指導患者行功能鍛煉。

1.3觀察項目 術前、術中復位后在C臂機下測量椎體前緣高度百分比、后凸Cobb角；術后3個月及1年通過復查DR片測量椎體前緣高度百分比、后凸Cobb角及末次隨訪丟失量。采用視覺模擬評分法(VAS)[6]評價術前1 d和術后3 d、7 d、3個月、1年的疼痛程度，計分0～10分，無痛為0分。參照《中醫病證診斷療效標準》[7]制定療效標準評價腹痛、便秘等胃腸道不適癥狀緩解的效果。顯效:用藥后8 h內即出現排氣排便,腹脹便秘減輕,食欲增加, 精神癥狀隨之好轉；有效:用藥后8～16 h出現排氣排便,腹脹便秘減輕；無效:用藥后16 h后仍無排氣排便,腹脹不適。

2 結 果

2.12組椎體前緣高度百分比、后凸Cobb角及末次隨訪丟失量比較 2組術前、術中椎體前緣高度百分比、后凸Cobb角比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；2組術后3個月、1年后凸Cobb角、椎體前緣高度百分比及末次隨訪丟失量比較差異均有統計學意義(P均<0.05)。見表2及表3。

2.22組術前1 d和術后3 d、7 d、3個月、1年VAS評分比較 實驗組術前1 d和術后3 d、7 d疼痛程度評分均明顯低于對照組(P均<0.05)，2組術后3個月及術后1年疼痛程度評分比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表4。

表2 2組術前、術中、術后3個月及1年椎體前緣高度百分比及末次隨訪丟失量比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

表3 2組術前、術中、術后3個月及1年后凸Cobb角及末次隨訪丟失量比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

表4 2組術前1 d和術后3 d、7 d、3個月、1年VAS評分比較分)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.32組癥狀緩解療效比較 實驗組顯效9例，有效5例，無效2例，有效率為87.5%；對照組顯效3例，有效5例，無效8例，有效率為50.0%；實驗組有效率顯著高于對照組(P<0.05)。

3 討 論

經皮椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎爆裂骨折能夠獲得椎體高度及Cobb角的理想恢復得益于兩點：①患者全麻后俯臥位因自身體位改變及體位墊作用使壓縮椎體獲得一定程度復位；②手術器械選用5°萬向角度椎弓根空心螺釘，雙側運用撐開器撐開后，使得壓縮椎體復位更加理想。但經皮椎弓根螺釘治療胸腰椎爆裂骨折也有其不可回避的缺點：①手術操作過程中在C臂下透視的次數和時間與術者手術操作的熟練程度密切相關，會對患者及操作者造成一定的輻射；②經皮椎弓根螺釘治療胸腰椎爆裂骨折的手術費用較一般開放性手術要高；③對術者操作要求也比較高，操作者技術原因，如重復多次穿刺會引起椎弓根空洞導致置釘松動、脫落等不良事件；④穿刺部位出現局部血腫，導致切口不愈合等并發癥(可在切口部位放置引流片或引流條引流)；⑤椎體復位理想后，隨著時間推移，椎體高度會出現不同程度丟失。

現代醫學研究表明，無脊髓損傷的胸腰椎壓縮骨折，局部出血形成血腫，刺激竇椎神經或背根神經，出現疼痛；刺激附近交感周圍神經節，使其節后纖維調節副交感神經對胃腸壁肌運動的控制功能紊亂，造成胃腸道收縮、蠕動、推動功能減弱，即消化道動力降低，致使胃腸道內容物潴留、積液、積氣、腹脹、腹痛;另外在解剖學上，胸腰段腹膜后血腫可致其前方的Treitz韌帶上提，壓迫十二指腸，從而導致腸道壅積而發生腹脹、便秘[8-9]。傳統中醫認為，脊柱骨折后瘀血停留腹中，致氣滯血瘀，從而導致清濁不分、升降失調。濁氣停滯中焦則致脾胃失于運化而致食不下；穢氣凝結于胃腸則腑氣不通而致便秘[10]。胸腰椎骨折患者前期(術前)多屬于氣滯血瘀型，故本研究實驗組以創傷早期方為主方治療，方中運用桃仁、紅花以活血化瘀、消腫止痛，赤芍、生地、丹皮、丹參以清熱涼血、和營生新，田七以化瘀止血，再配以川斷、桑枝接骨續筋，通絡止痛，枳殼以破氣消積導滯，牛膝既可活血又可引藥下行，達到利水消腫之功。諸藥合用，使水濕濁氣自除，腫脹自消，疼痛乃除[11]。方藥中酌情給予大黃、枳實、厚樸(小承湯)瀉熱通腑、理氣散結，從而改善患者臨床癥狀；此外大黃還具有逐瘀通絡作用。

本研究結果顯示，經皮椎弓根螺釘治療胸腰椎爆裂骨折術前和術后結合中醫辨證治療對于維持椎體高度、緩解患者術前及術后疼痛及緩解患者臨床相應癥狀效果顯著，針對骨折后腹脹、便秘等胃腸道反應給予中藥加減化裁便于制定個性化和針對性治療方案。

綜上所述，經皮椎弓根螺釘結合中醫辨證施治治療胸腰椎爆裂骨折能取得良好的臨床療效。施術前應熟練掌握手術技巧、明確術前診斷及靈活把握手術適應證及禁忌證，靈活運用中醫辨證施治及隨證加減，才能取得預期的效果。

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Clinicalstudyontheeffectofpercutaneouspediclescrewinternalfixationplusearlydamagedecoctiononthoracolumbarburstfracture

YANG Lin1, ZHANG Wencai2, WANG Shengyu1

(1. Orthopedic hospital of Liwan District, Guangzhou 510140, Guangdong, China; 2. The Third Affiliated Hospital of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine, Guangzhou 510240, Guangdong, China；3. The Third Clinical Medical College of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine, Guangzhou 510405, Guangdong, China)

ObjectiveIt is to compare the curative effects between simple percutaneous pedicle screw internal fixation and percutaneous pedicle screw internal fixation plus early damage decoction in the treatment of thoracolumbar burst fracture.Methods32 patients with disruptive thoracic lumbar single vertebral fractures without neurological symptoms were selected and divided into experimental group (n=16) treated with percutaneous pedicle screw internal fixation plus early damage decoction and control group (n=16) treated with percutaneous pedicle screw internal fixation only. The percentage of heights of anterior vertebral body, posterior convex Cobb angle before and after surgery, pain scores of visual analogue scale (VAS), relieving effect on abdominal distension and constipation after surgery between the two groups were compared.ResultsThe operation of 32 patients were all successfully completed. There was no significant difference in percentage of heights of anterior vertebral body, posterior convex Cobb angle before surgery and during surgery between the two groups (P>0.05), but the differences in the angles, percentage in 3 months and one year after surgery and loss quantity of the last follow-up were significant between the two groups(P<0.05). The VAS scores before surgery and in 3, 7 days after surgery in the experiment group were significantly higher than those in the control group (P<0.05), but there was no significant difference in the pain degree in 3 months and one year after surgery between the two groups (P>0.05). The relieving effective rates of abdominal distension and constipation in the experimental group was higher than that in the control group(P<0.05).ConclusionPercutaneous pedicle screw internal fixation plus TCM syndrome differentiation and treatment has better clinical curative effect on thoracolumbar burst fracture.

thoracolumbar burst fracture; percutaneous pedicle screw internal fixation; syndrome differentiation

10.3969/j.issn.1008-8849.2018.01.008

R683.2

A

1008-8849(2018)01-0031-04

楊林，男，碩士，住院醫師，主要從事骨科相關疾病診療工作。

張文財，E-mail：mtzhongyiyl@126.com

2016-12-15