腓骨部分切除術治療膝關節退行性骨關節病的療效及影響因素

李維禮，趙崎慧，李笑雨，王麗洋

(河北省承德市中醫院,河北 承德 067000)

腓骨部分切除術治療膝關節退行性骨關節病的療效及影響因素

李維禮，趙崎慧，李笑雨，王麗洋

(河北省承德市中醫院,河北 承德 067000)

目的觀察腓骨部分切除術治療膝關節退行性骨關節病的療效，并分析其影響因素。方法選擇膝關節退行性骨關節病患者121例(152膝)，按治療方法不同將患者分為觀察組(88例，110膝)和對照組(33例，42膝)，2組均行關節鏡清理術，觀察組行腓骨部分切除術治療，對照組行脛骨高位截骨術治療，于術后6個月評價2組療效；采用單因素及多因素Logistic回歸分析法分析觀察組療效的影響因素。結果觀察組優良率、術后6個月WOMAC評分、Lysholm評分、IKDC評分均顯著優于對照組(P均<0.05)。單因素及多因素Logistic回歸分析結果顯示，術前BMI≥25 kg/m2、術前VAS評分≥6.5分、術前KSS評分≥65分、Kellgren-Lawrence分級≥3級是影響腓骨部分切除術治療膝關節退行性骨關節病療效的獨立危險因素。結論腓骨部分切除術治療膝關節退行性骨關節病的療效確切，但一定程度上受患者病情的影響。

腓骨部分切除術；膝關節；退行性骨關節病；影響

膝關節退行性骨關節病主要是指膝關節軟骨退變、關節面及其邊緣形成新骨為特征的非炎癥性骨關節病變，臨床上主要表現為關節僵硬疼痛、活動受限、無力等[1]。調查顯示，年齡>45歲的中老年人群中，有10%～33%的人患有膝關節退行性骨關節病[2]。該病的臨床治療方法較多，如物理治療、脛骨高位截骨術、人工全膝關節置換術等。脛骨高位截骨術主要適用于活動量大的中老年單間室病變者，且有時需要反復截骨，影響鄰近脛腓關節，可能引起神經血管損傷等嚴重并發癥[3]。人工全膝關節置換術雖是一種治療該病的有效方法，但該術式對膝屈曲內翻畸形的膝關節置術換難度較大，且手術創傷大、術后并發癥發生率高、手術費用較高[4]。近年來不均勻沉降理論[5]的提出為腓骨部分切除術治療該病提供了理論基礎，但相關臨床報道較少。本文探討腓骨部分切除術治療膝關節退行性骨關節病的療效及影響因素，以期為臨床提供參考。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2013年2月—2016年5月本院收治的膝關節退行性骨關節病患者121例(152膝)為研究對象，患者均伴有不同程度關節腫脹、疼痛、無力及活動受限。納入標準：①經X射線及MRI等明確診斷為退行性骨關節病[6]，伴有關節軟骨磨損加速、變薄及關節間隙變窄等。②年齡≥45歲，內側平臺塌陷，外側間隙正常，全身狀況允許手術。③患者及家屬簽署知情同意書。④術后獲得隨訪，隨訪時間≥6個月。排除標準：①伴膝外翻者。②創傷性關節炎、風濕性關節炎、類風濕關節炎、痛風性關節炎等及曾經行截骨矯形術者。③膝關節先天畸形者。將2013年2月—2014年12月收治的33例(42膝)患者作為對照組，2015年1月—2016年5月收治的88例(110膝)作為觀察組。觀察組男46例，女42例；年齡45～70(58.47±4.73)歲；病程(3.42±1.42)年(5個月～8年)；左膝31例，右膝35例，雙膝22例；體質量指數(BMI)21.36～29.26(25.17±2.15)kg/m2。對照組男17例，女16例；年齡45～69(58.84±4.55)歲；病程(3.39±1.63)年(4個月～8年)；左膝11例，右膝13例，雙膝9例；BMI 21.53～29.18(25.35±2.23)kg/m2。2組一般資料比較差異無統計學意義(P均>0.05)。本研究經本院倫理委員會批準。

1.2方法 2組均行關節鏡清理術，清除患者關節腔內的炎癥因子、積液、骨贅及損傷的半月板。

1.2.1觀察組 關節鏡清理術后行腓骨部分切除術治療，具體操作：患者取仰臥位，選擇腰硬聯合麻醉。選擇腓骨中上1/3交接部作為手術入路，做一縱形切口，切口長度3～5 cm，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜，使腓骨頭及腓骨上段充分暴露，然后游離腓骨長肌及比目魚肌，暴露腓骨骨質。用鉆頭鉆孔后截取腓骨中上段部分，截取1.5～2 cm腓骨后用骨蠟封閉斷端，止血后逐層縫合，完成手術操作。

1.2.2對照組 關節鏡清理術后行脛骨高位截骨術治療，具體操作概述為：麻醉及體位同觀察組，麻醉生效后逐層切開脛骨外側的皮下組織使脛骨高位部分充分暴露，然后取2枚克氏針(1.0 mm)從膝關節骨兩側插入，確定脛骨平面后在其下緣2 cm處作為上截骨線，逐漸剝離脛骨使截骨端暴露，然后用擺鋸及骨鑿截斷內側皮質，采用骨蠟封閉斷端后止血，逐層縫合切口完成手術操作。

1.2.3術后處理及功能鍛煉 2組術后均常規皮下注射抗凝藥物預防下肢血栓形成，常規預防感染；術后由本院康復科醫師根據患者的情況制定個性化康復方案并指導患者進行康復訓練。

1.3觀察指標 ①膝關節功能指標：于治療前及術后6個月(患者回院復查，納入標準已剔除脫落病例或隨訪時間<6個月的病例)，采用骨關節炎指數量表(The western Ontario and McMaster university of orthopedic index，WOMAC)[7]評估膝關節功能恢復情況，量表總分96分，低分越低說明膝關節功能恢復越好；采用Lysholm評分[7]評估膝關節韌帶損傷情況，總分100分，得分越高說明損傷越小；采用膝關節評估表(International Knee Documentation Committee，IKDC)[7]評估膝關節癥狀及體征改善情況，滿分51分，得分越高說明手術效果越好。②臨床療效：根據通用的療效標準將療效分為優(癥狀及體征消失，膝關節功能恢復正常)、良(癥狀及體征顯著改善，膝關節功能顯著改善)、差(癥狀、體征及膝關節功能無明顯改善或加重)，優良率=優率+良率。③觀察組療效的影響因素：將臨床療效為優、良的歸為有效組，療效為差的歸為無效組，先采用單因素分析法分析有效組與無效組患者性別、年齡、BMI、病程、是否有游離體、是否有半月板損傷、術前疼痛視覺模擬評分法(Visual analogue scale，VAS)評分、術前膝關節評分(Knee society score，KSS)評分及Kellgren-Lawrence分級等的差異，以有統計學差異的因素為自變量(x)，以手術效果為因變量(y)，采用多因素Logistic回歸分析法分析影響療效的獨立危險因素。

2 結 果

2.12組膝關節功能指標比較 術前2組WOMAC評分、Lysholm評分及IKDC評分組間比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；術后6個月，2組WOMAC評分、Lysholm評分及IKDC評分均明顯改善(P均<0.05)，但觀察組術后6個月WOMAC評分、Lysholm評分及IKDC評分改善情況均顯著優于對照組(P均<005)。見表1。

2.22組臨床療效比較 觀察組優良率明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表1 2組膝關節功能指標比較分)

注：①與術前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

表2 2組臨床療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.3觀察組臨床療效的影響因素單因素分析 單因素分析結果顯示，有效組與無效組患者的性別、年齡、是否伴有游離體、是否有半月板損傷等資料比較差異無統計學意義(P>0.05)；有效組與無效組患者BMI、病程、術前VAS評分、術前KSS評分及Kellgren-Lawrence分級情況等資料比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4觀察組療效影響因素Logistic回歸分析 以觀察組患者病程(x1，賦值：≥4年=1，<4年=0)、術前BMI(x2，賦值：≥25 kg/m2=1，<25 kg/m2=0)、術前VAS評分(x3，賦值：≥6.5分=1，<6.5分=0)、術前KSS評分(x4，≥65分=1，<65分=1)、Kellgren-Lawrence分級(x5，賦值：≥3級=1，<3級=0)為自變量，以手術效果為因變量(y，賦值：無效=1，有效=0)。多因素logistic回歸分析結果顯示，術前BMI≥25 kg/m2、術前VAS評分≥6.5分、術前KSS評分≥65分、Kellgren-Lawrence分級≥3級是影響腓骨部分切除術治療膝關節退行性骨關節病療效的獨立危險因素。見表4。

表3 觀察組療效影響因素單因素分析

表4 觀察組療效影響因素多因素logistic回歸分析

3 討 論

膝關節退行性骨關節病是一種慢性退行性關節軟骨改變，其發病機制較為復雜，通常認為與遺傳、機械損傷、炎癥或代謝因素等有關，如慢性勞損、正常磨損及肥胖等，可進展為軟骨下骨硬化、關節囊及其他重要結構改變、滑膜增生等。膝關節退行性骨關節病臨床治療的目的在于緩解其臨床癥狀、改善其關節功能、改善病情及矯正畸形。在各臨床治療方法中，藥物治療以鎮痛、計數及抗炎為主，對減輕癥狀及疼痛有一定的效果，但藥物不良反應大，且單純的藥物治療對病情嚴重者的療效欠佳，而各種常用的手術方式也有各自的局限[8]，如脛骨高位截骨術有時需要反復截骨增加手術創傷且會對鄰近脛腓關節造成影響，引起嚴重并發癥；而人工全膝關節置換術對膝屈曲內翻畸形的膝關節置換術難度較大，且手術創傷大，危險程度高。因此，探尋一種操作簡單、創傷小、療效確切、不需要進行二次手術且便于在臨床上普遍推廣的術式意義重大。

人體力學研究認為，外側腓骨的支撐引起疏松退變的脛骨平臺內外側不均勻沉降，繼而引發膝關節力線內移和膝內翻畸形[9]。腓骨中上段截骨術有效減弱了其對脛骨外側平臺的支撐，使得下肢負重力線在一定程度上得以恢復，減輕了膝關節內側關節面的生物應力從而防止了脛骨平臺繼續發生不均勻沉降。已有研究顯示：“腓骨近端段切術操作簡單、創傷小、療效確切、不需要進行二次手術等優勢[10]。”本文以脛骨高位截骨術為對照，探討腓骨部分切除術治療膝關節退行性骨關節病的療效并分析療效的影響因素。

本研究結果顯示：①術后6個月，觀察組WOMAC評分低于對照組，Lysholm評分和IKDC評分均高于對照組。提示與脛骨高位截骨術比較，腓骨部分切除術治療膝關節退行性骨關節病能更好地促進膝關節功能恢復情況，減輕膝關節韌帶損傷，進一步改善患者的膝關節癥狀及體征。這一結果與馬煊[11]的研究具有一致性。②觀察組臨床療效優于對照組，優良率明顯高于對照組。這提示：與脛骨高位截骨術比較，腓骨部分切除術治療膝關節退行性骨關節病能獲得更佳的臨床療效。這一結果與陳煒等[12]的研究具有一致性。③單因素分析及多因素logistic回歸分析顯示，術前BMI≥25 kg/m2、術前VAS評分≥6.5分、術前KSS評分≥65分、Kellgren-Lawrence分級≥3級是影響腓骨部分切除術治療膝關節退行性骨關節病療效的獨立危險因素。目前尚無有關腓骨部分切除術治療膝關節退行性骨關節病療效的影響因素的報道。

本研究結果證實腓骨部分切除術治療膝關節退行性骨關節病可促進膝關節功能恢復、減輕膝關節韌帶損傷并進一步改善患者的膝關節癥狀及體征，臨床療效理想；臨床療效與患者BMI、術前VAS評分、術前術前KSS評分及Kellgren-Lawrence分級等因素有關。然而，本研究中無效組病例資料較少，在分析影響療效的影響因素時有可能造成結果一定程度上失真，還需收集更多病例以進一步證實。

綜上所述，腓骨部分切除術治療膝關節退行性骨關節病療效確切，且手術操作簡單，創傷較小，值得臨床推廣應用。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2018.01.023

R684.1

B

1008-8849(2018)01-0079-04

趙崎慧，E-mail:274501@qq.com

2016-12-01