動脈粥樣硬化性和心源性顱內大血管閉塞對血管內治療反應性差異研究

周騰飛，朱良付，李天曉，王子亮，馮光，白衛星，薛絳宇，李立

顱內大血管閉塞導致的急性重型卒中是缺血性卒中的重要類型，有較高的致殘及致死率，這類患者也是血管內機械再通治療的目標人群[1]。動脈粥樣硬化及心源性栓塞是導致顱內大血管閉塞最主要的兩種原因，這兩種類型的卒中對血管內再通治療的反應性可能不同。在使用靜脈溶栓治療缺血性卒中的研究中發現，不同亞型導致的大血管閉塞預后及出血并發癥風險存在差異[2-3]。然而，不同類型卒中患者對血管內治療的療效反應性尚未可知。本文通過回顧性分析對比動脈粥樣硬化與心源性栓塞所致前循環大血管閉塞缺血性卒中對血管內治療的反應性差異。

1 資料和方法

1.1 研究對象 連續納入鄭州大學人民醫院腦血管病中心2014年6月-2016年6月行血管內治療的急性缺血性卒中患者，回顧性分析患者的相關資料，包括性別、年齡等一般資料；血管危險因素（高血壓、糖尿病、脂代謝紊亂、心房顫動等）、側支循環情況、血管內治療方式、血管開通情況、圍手術期并發癥及術后神經功能改善狀況等臨床資料。

入組標準：①年齡≤80歲；②經影像學檢查排除顱內出血；③經計算機斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）、磁共振血管成像（magenetic resonance angiography，MRA）或數字減影血管造影（digital subraction angiography，DSA）證實顱內前循環大血管閉塞；④行血管內治療，且發病時間至血管內治療手術時間＜8 h；⑤基線美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分≥6分；⑥患者或家屬知情同意。

排除標準：①有出血性腦血管病史或有出血傾向的患者；②6個月內有嚴重卒中史；③基于非增強計算機斷層掃描（computed tomography，CT）的Alberta卒中項目早期CT評分（acute stroke prognosis early CT score，ASPECTS）＜6分；④術前收縮壓≥185 mmHg或舒張壓≥110 mmHg；⑤基線NIHSS評分＞30分；⑥根據改良急性卒中治療低分子肝素試驗（Trial of Org 10 172 in Acute Stroke Treatment，TOAST）分型[4]，病因為非動脈粥樣硬化或心源性患者；⑦存在重要臟器功能障礙或衰竭。

患者梗死區域側支循環情況采用美國神經介入和治療神經放射學會（American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology，ASITN）側支循環分級系統進行分級[5]，定義側支循環≥3級為良好。

1.2 血管內治療方法 局部麻醉或全身麻醉下，全腦血管造影明確血管閉塞部位后，使用血管內治療器材對患者進行機械再通治療，所使用的血管內治療方式包括Solitaire可回收支架取栓、Penumbra血栓抽吸系統吸栓、球囊擴張、支架置入、動脈內溶栓。一般情況下先使用Solitaire可回收支架系統進行取栓治療，對于可回收支架開通失敗或者在開通后觀察期間血流復流變差的患者，則考慮行其他血管內治療方式。部分閉塞段較短、血栓負荷量較少且合并有嚴重原位狹窄的患者，可直接使用血管成形術。對于存在串聯性閉塞的患者，一般采用機械開通方式先開通近心端閉塞，后開通遠心端閉塞血管。在選擇球囊擴張術時，選擇的球囊直徑要略大于血管閉塞段，在選擇支架的種類時，要求支架易達閉塞部位，支架直徑略大于血管內經，長度大于閉塞段兩端各5 mm，各器材操作過程均采用其標準治療方式進行操作。對于置入支架的患者，在支架置入且排除顱內出血之后，立即給予靜脈注射替羅非班（首次0.8 μg/kg負荷劑量靜脈推注，后給予靜脈每分鐘0.1 μg/kg維持至術后24 h）。

1.3 療效及隨訪 收集圍手術期資料：手術成功再通率、初次使用可回收支架再通率、血流再通時間、癥狀性出血轉化、短期神經功能改善情況。術后3個月隨訪患者改良Rankin量表（modified Rankin Score，mRS）評分和3個月內死亡人數及死因。術后半年隨訪患者卒中復發、支架內再狹窄情況。

血管成功再通標準：腦梗死溶栓血流評分（thrombolysis in cerebral infarction，TICI）達到2b和3級。初次使用可回收支架再通率定義為首選再通措施為可回收支架時再通率。血流再通時間為患者發病至血流成功再通時間。癥狀性出血轉化定義為任何形式的顱內出血且患者較基線NIHSS評分增加≥4分。術后48 h使用NIHSS評分對患者進行神經功能評價，定義NIHSS較基線評分減少≥4分為術后短期神經功能改善。術后3個月mRS≤2分為預后良好。

對支架置入患者進行半年期影像學隨訪，支架內再狹窄定義為腦血管造影檢查顯示支架內或其遠近端5 mm內狹窄超過50%，狹窄程度評價方法采用北美頸動脈內膜切除試驗（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET）方法進行評價[6]。卒中復發定義為半年隨訪期間再次卒中再發的人數。

1.4 統計學分析 應用SPSS 22.0統計軟件進行統計學分析，計量資料數符合正態分布，均數以表示，兩組間采用t檢驗；不符合正態分布則用中位數和四分位數表示，組間比較用秩和檢驗。分類資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 共納入46例患者，男26例，女20例，年齡35～78歲，平均（60.60±13.43）歲。其中，動脈粥樣硬化型24例，心源性栓塞22例，血管內治療前使用靜脈溶栓者7例。

動脈粥樣硬化組患者中男性患者和吸煙史比例顯著高于心源性栓塞組，心源性卒中組中心房顫動所占比例顯著較高，其余基線資料兩組無顯著差異（表1）。

2.2 圍手術期指標 動脈粥樣硬化組初次使用可回收支架取栓治療再通率較心源性栓塞組顯著較低，使用血管成形術的比例顯著較高，使用鹽酸替羅非班的比例顯著較高，但兩組最終整體再通率沒有顯著性差異。兩組術后48 h內神經功能改善的比例、圍手術期癥狀性顱內出血率無顯著差異。

2.3 3個月和半年隨訪指標 兩組術后3個月預后良好率無顯著性差異。術后3個月動脈粥樣硬化組中2例死于腦水腫，1例死于肺部感染致呼吸衰竭，心源性栓塞組1例死于急性心衰，3例死于腦水腫，死亡率兩組無顯著差異。

共計6例置入支架的患者在術后半年內進行了腦血管造影隨訪（動脈粥樣硬化閉塞組5例，心源性栓塞組1例），出現1例（動脈粥樣硬化組）遠期支架內再狹窄，但未顯示出癥狀。兩組半年內卒中復發率無顯著性差異（表2）。

3 討論

與西方人群不同，亞洲人群缺血性卒中病因中動脈粥樣硬化所占比例較高，可以達到30%～50%，遠高于西方國家的8%～10%[7]。動脈粥樣硬化基礎上導致的血管閉塞是卒中形成的重要原因，其形成的機制包括動脈到動脈栓塞，動脈粥樣硬化狹窄基礎上血栓形成等[8]。既往研究顯示，同心源性缺血性卒中相比，動脈粥樣硬化性缺血性卒中患者顱內側支循環更好，血栓負荷量更少，有更大的可挽救腦組織，且再通后不容易產生高灌注并發癥，這類患者往往也被認為有更長的治療時間窗[9-10]。然而動脈粥樣硬化性卒中，特別是合并有顱內外大血管原位狹窄的患者，其卒中再發風險往往也較高[11]。本研究中動脈粥樣硬化組患者多于心源性患者，兩組的基線資料中血管危險因素有所差異，男性和吸煙在動脈粥樣硬化導致的卒中患者中所占比例較高。另外，高血壓、脂代謝紊亂和糖尿病等的發生率在動脈粥樣硬化組中比例也高于心源性栓塞組，但差異未達到統計學意義，這可能與本研究的樣本量較小有關。

表1 兩組患者基線特征

表2 兩組患者隨訪指標比較

動脈粥樣硬化性卒中基礎上導致的血管閉塞往往存在較重的原位狹窄，對于可回收支架取栓裝置來說，最初的設計為治療栓塞性血管閉塞，對動脈粥樣硬化性疾病來說效果相對不佳[12]，而支架成形術可能對這種類型的卒中開通效果較好[13-14]。既往研究使用新型可回收取栓支架治療顱內大血管閉塞的開通率高達88%[15]。本組病例中初次使用可回收支架的再通率較低，考慮與本組中動脈粥樣硬化患者比例較高有關。本研究動脈粥樣硬化組中大部分患者聯合使用了血管成形術，最終取得了較高的整體再通率。即使初次使用可回收取栓支架對動脈粥樣硬化性患者再通率較低，但可回收支架取栓技術可以快速實現血管再通或者部分再通，取出可以取出的血栓使血栓負荷量減少，有助于明確血管閉塞部位及閉塞程度及血管形態等。需要注意的是血管內治療多種模式的聯合使用也增加了患者的再通時間，本研究中動脈粥樣硬化組的血管再通時間高于心源性栓塞組，但未達到統計學意義，考慮可能與操作人員技術差異、樣本量較小等因素有關。

本研究中，動脈粥樣硬化組術中使用鹽酸替羅非班的比例顯著高于心源性栓塞組，一方面因為該組支架置入比例較高，需要使用抗血小板藥物防止支架內血栓形成；另一方面，即使單純使用可回收支架取栓的患者，其殘余狹窄存在著較高的再閉塞風險，抗血小板藥物的使用有助于降低再閉塞風險。另有研究顯示，對于血管內再通治療后出現急性期再閉塞的患者，動脈內注射抗血小板藥物進行溶栓也是一種有效的補救治療措施[11，16]。

支架置入被認為是術后出血風險的獨立危險因素[17]，本研究中動脈粥樣硬化組雖然支架置入比例較高，且術中抗血小板藥物的使用率較心源性栓塞組也高，但兩組出血轉化率無顯著性差異，這可能與支架置入前充分的風險評估相關，支架置入前排除了時間窗較長、梗死面積較大以及側支循環較差的患者。

本研究病例數較少且為回顧性分析，未來尚需更多研究以探索不同亞型缺血性卒中應采取的最佳血管內治療方式。

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【點睛】本文對比動脈粥樣硬化性和心源性顱內大血管閉塞對血管內機械再通治療的反應性差異，有助于臨床對顱內大血管閉塞性卒中患者進行個體化機械再通治療的決策。