吞咽困難患者護理研究

王亞茹

（芮城縣人民醫院，山西 運城 044600）

患者、主要照顧者及護理人員對于吞咽困難議題的經驗及感受的文章非常少，研究發現醫護人員、患者及照顧者三者都同樣關注吞咽困難衍生的“肺部”、“營養”及“心理”等問題，只是對問題的關注程度排序不同；醫護人員及照顧者皆最在意患者因吞咽困難可能產生“吸入性肺炎”或“營養不良”等問題，患者表達其出現吞咽困難之后產生了憂郁、焦慮、困窘、失去控制、挫折等負面情緒，且急性期與復健期患者所面臨的內心困擾不相同，需要獲得協助。

1 吞咽治療

合并吞咽困難患者的治療需在持續而充足的營養及水分供應之下，讓患者“安全”地朝著“由口進食”的目標前進。為達此目的，需要靠專業的醫療團隊共同合作，常見的專業團隊成員包括：醫師、護理師、物理治療師、職能治療師、語言治療師、營養師、臨床心理師、藥師等；其工作職責，分述如下：1醫師負責臨床問題的診斷及疾病監控；2護理師的職責為早期發現吞咽困難的患者，負責執行吞咽篩檢工作，持續監測各項生理指標；3物理治療師建立患者最佳用餐的姿勢；4職能治療師提供患者進食所需的輔具；5語言治療師負責吞咽功能、語言溝通的功能與訓練；6營養師負責營養攝取的問題監控與介入；7臨床心理師提供心理及認知功能的評估與訓練；8藥師監控藥物處方及藥物服用的衛教，提供患者資源使用狀況的評估及需求建議、與社會資源銜接等。

1.1 代償性治療方法

1.改變姿勢：一般需要語言治療師正確診斷患者吞咽生理及構造上異常的位置之后，才能找出誘發正確吞咽機轉的姿勢。倘若患者延遲啟動咽部期吞咽，可以使用低頭的姿勢，以擴大會厭溪防止食團進入呼吸道；另外，假若患者出現單側喉部功能異常或喉部閉合不全，可以利用進食時頭轉向患側并低頭，將會厭軟骨往后方推，使呼吸道受到保護，防止食團由患側通過或是改變食團的方向到健側。

2.增加感覺輸入：當出現吞咽失用癥、口腔期吞咽起始時間延遲、口腔感覺降低或啟動咽部期吞咽延遲情形，可在吞咽前藉由感覺刺激，使中樞神經清醒。

其使用的策略，包括：將食物送入口時增加湯匙下壓的力量、給予酸性的食團、給予冰冷的食團、給予需咀嚼的食團、給予超過 3 毫升的大量食團或進行溫度觸覺刺激。

3.調整食物量與速度：每次吞咽時，使用較大的食團可以誘發咽部期吞咽的啟動，但須注意，對于某些咽部吞咽較無力的患者，太快給予太多食物將會引起吸入現象。

4.改變食物的質地與粘稠性：改變食團的黏稠性可以改變食物的流速，因中風部位的不同，吞咽的問題亦不相同；對于咽部期吞咽啟動較慢的中風患者來說，使用糊狀物比較容易吞咽，而對于腦干中風的患者因為喉部上提能力不足，環咽肌功能異常，使用液體食物比較容易吞咽。

1.2 訓練技巧

1.間接療法：是利用口腔運動、刺激吞咽反射或喉部運動來改善吞咽功能。在此訓練過程中，只吞口水，不給予食物或是液體；相關的運動包含口腔控制與口腔與咽部活動度運動練習，相關的活動可以用來改善唇、下頜、舌頭、舌根部、喉部及聲帶的動作程度。

2.直接治療：是指給予患者食物或液體，并請其遵照特定的指導語吞下東西。

其治療程序包括認知刺激、感覺刺激、物理治療、進食時的代償姿勢及擺位、手法及輔助器具等。大多數吞咽障礙的患者均可以接受間接及直接療法，即使是因暫時無法由口進食而使用管灌飲食，仍舊可以進行間接療法，以期其早日經口喂食。

2 護理人員功能

護理人員在吞咽照護團隊中扮演最重要的角色為鑒別、評估、處理及預防吞咽困難所造成的合并癥，在吞咽困難多專業團隊的合作之下，在護理部分，最主要就是希望能發展適合護理人員使用的臨床指引及照護流程。護理人員所提供的護理措施需要基于篩檢、評估或參考語言治療師、放射科醫師執行電視熒光攝影的結果而定，護理人員需提供簡單的措施來防護相關的合并癥，包括良好的口腔護理、正確坐姿、避免使用吸管、避免使用飲料來將食物沖入，布置良好的進餐環境，讓患者在不會分心的環境下進食，獲得充足的營養及減少合并癥產生。

3 結 論

護理人員屬于吞咽照護多專業團隊的重要成員，其扮演第一線篩檢吞咽困難的患者的角色，亦扮演與團隊充份配合的合作的角色，如配合語言治療師的治療策略，協助患者遵照指示進行各種治療活動；目前國內尚欠缺一個兼具簡易及良好信、效度、高度敏感度及特異度的吞咽困難篩檢工具；另外，在照顧吞咽困難的患者的過程中，關心患者及主要照顧者的需要，協助解決其困難亦是護理人員的重要工作，倘若能藉由了解患者、主要照顧者及護理人員對于吞咽困難議題的經驗及感受及運用良好的吞咽困難篩檢表實時找出吞咽困難高危險群的患者，綜合相關結果，建置一個吞咽困難患者整體性護理照護模式將可提供后續適切的吞咽照護。

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