正確認識與提高脊柱結核與其他脊柱感染性病變的診療水平

唐愷 秦世炳

脊柱感染性病變是指椎體、椎間盤及椎體周圍軟組織的感染，根據致病菌的類型可分為化膿性脊柱炎(細菌感染)、肉芽腫性脊柱炎(結核分枝桿菌、布魯氏桿菌、真菌感染)、寄生蟲性脊柱炎。脊柱感染性病變的癥狀、體征、實驗室及影像學檢查表現在早期均無明顯特異性，此類疾病的共同特點為：具有相似的臨床癥狀，如胸(或腰)背部疼痛、活動受限、發熱等；實驗室檢查有動態紅細胞沉降率(ESR)及C反應蛋白(CRP)升高；X線攝影或CT掃描表現為病變椎體的椎間隙變窄、骨質破壞、椎旁膿腫和(或)腰大肌膿腫，MRI顯示T1WI呈低信號、T2WI呈高信號或不均勻混雜信號、脂肪抑制T2WI呈高信號。由于病原菌培養陽性率不高、臨床表現及影像學檢查表現有相似性，不同類型的脊柱炎鑒別診斷較困難，容易誤診。

本期重點號論文針對脊柱結核、化膿性脊柱炎及布魯氏桿菌性脊柱炎的臨床表現、診斷與鑒別診斷、治療和預后進行了集中展示和探討，重點闡述了化膿性脊柱炎診療的相關內容。筆者根據本期重點號刊出論文的論述，以及當前國內外學者的觀點進行梳理、總結，希望對讀者有所幫助。

一、脊柱結核診斷新進展

2015年結核病全球新發患者1040萬例，中國是結核病發病率較高的6個國家之一[1]。脊柱結核作為最常見的肺外結核，約占全部結核病的3%～5%，占全身骨關節結核的50%[2]。脊柱結核的早期診斷對制定合理的治療方案具有重要的意義，傳統的診斷方法包括臨床癥狀、影像學檢查、結核分枝桿菌培養、組織病理學檢查等，均難以實現早期診斷。隨著免疫學及分子生物學診斷技術的發展，包括γ-干擾素釋放試驗(IGRA)、Determine TB-脂阿拉伯甘露聚糖(LAM)免疫檢測技術、蛋白芯片、線性探針雜交技術、Xpert MTB/RIF、高分辨率熔解曲線(high-resolution melting，HRM)分析技術等在內的許多新技術、新方法已在臨床推廣應用，對于結核病的早期診斷起到了不可或缺的輔助作用。

二、化膿性脊柱炎的診療現狀與進展

隨著人口老齡化，以及免疫抑制劑、藥物及抗生素的濫用，化膿性脊柱炎的發病率逐年上升[3-4]。化膿性脊柱炎的診斷主要依賴于影像學檢查，病灶或血培養分離出致病菌是診斷的“金標準”。盡管大量文獻對化膿性脊柱炎進行了相關報道，但是其治療方案仍存在較大爭議，對于手術適應證和手術方式的選擇缺乏公認的標準，下面就其現狀和進展分別進行闡述。

(一)現狀

目前認為，化膿性脊柱炎的手術適應證主要有：(1)未取得病原學證據，需要通過手術進一步確診；(2)保守治療療效不佳,動態ESR、CRP檢測維持在高水平，患者疼痛不緩解；(3)存在脊髓壓迫及神經功能障礙，或神經功能障礙進行性加重；(4)脊柱穩定性破壞；(5) 脊柱畸形嚴重；(6)硬膜外膿腫或椎旁膿腫形成；(7)存在明顯的骨質破壞或椎體塌陷[5-6]。

徹底的清除感染組織是手術成功的關鍵，不論采取何種術式，都應首先考慮徹底清除病變組織。由于化膿性脊柱炎通常累及脊柱的前柱結構，因此大多數患者應行前路手術[7-9]。前路手術通過植骨融合可以重建脊柱穩定性，促進早期愈合，避免塌陷。與急性創傷的情況相似，并不推薦沒有進行前路清創和重建的椎板切除術，因為它可能加重脊柱不穩定和神經功能障礙。對于圓錐以下的腰椎可行椎板切除術，但患者不能有較大的腰大肌膿腫或椎體破壞。也有學者認為，單純后路手術可以有效地清除感染的椎間盤、椎體及椎旁膿腫，便于顯露硬膜囊和神經根，神經減壓充分，減少手術創傷，避免術中改變患者體位，是有效的手術方式[10-14]。對于并發硬膜外膿腫的患者，如果在抗感染治療的同時出現神經功能障礙進行性加重，需盡早進行手術治療。手術入路取決于膿腫的位置，因為硬膜外膿腫通常位于椎體后方，通常采取后路椎板切除減壓術，盡可能保留關節突關節以維持脊柱穩定，如果減壓超過2個節段，需行后路椎弓根螺釘固定[15]。

感染病灶清除后，需要同期修復骨缺損。植骨材料包括：自體骨、同種異體骨、人造骨、鈦網、聚醚醚酮樹脂椎間融合器[5-7,16-17]。Wiltberger 1952年首次報道了椎體切除后同期行自體骨移植融合術，已經證明無論哪種病原體感染，這種方法是安全和有效的[18]。髂嵴是比肋骨更好的自體骨移植材料[19]，但是如果在經胸腔入路手術過程中已經取下一段肋骨，只要沒有明顯的后凸畸形或者不需要跨越很大范圍的植骨，肋骨移植也是足夠的。鈦網的優點是不受感染環境中降解酶的影響，可以提供有效的前柱支撐，重建脊柱序列[20]，而且細菌對鈦網的黏附性較低[21]。與自體骨相比，鈦網更適于修復大的骨缺損，以重建脊柱矢狀面平衡。Tsch?ke等[17]報道在腰椎化膿性脊柱炎患者中，應用聚醚醚酮樹脂椎間融合器行椎間融合，取得了滿意的療效。

(二)展望

近年來，脊柱微創技術的進步為傳統手術治療提供了替代方法。經皮抽吸-灌洗和后方外固定聯合術是有效、微創的治療方法[22]，但是脊柱外固定沒有得到廣泛接受。感染椎間盤的經皮清創，例如經皮椎間盤切除術或者內鏡下椎間盤切除術，可以在感染明確而明顯的骨質塌陷、膿腫和畸形形成之前起到加速與增強抗生素治療療效的作用。這些技術可以在單純進行抗生素治療不足以治愈疾病，而感染本身尚不需要行開放性脊柱手術時應用。Korovessis等[23]的研究說明，前路清創、鈦網支撐重建后行后路微創內固定可以縮短手術時間，減少出血量；在這個包括連續的24例患者的研究中，其中8例患者在后路固定、旁正中肌間入路橫突間融合治療、開放后路固定手術過程中的平均出血量為540 ml；而應用微創技術，平均出血量只有70 ml，兩者比較差異有統計學意義(P<0.001)。微創技術行脊柱手術為年老體弱的患者提供了新的選擇。在不使用內固定的情況下，灌注沖洗持續引流治療化膿性椎間盤炎在臨床已有成功報道。張西峰等[24]經皮置管持續沖洗治療椎間隙感染患者21例，沖洗時間7～50 d，平均21 d，僅1例復發。Yang等[25]采用經皮內鏡椎間盤切除并置管引流術治療椎間隙感染患者15例，13例術后腰痛立即緩解，其中2例在術后1個月及8個月腰痛復發，行二次手術；剩余2例因伴有進行性后凸畸形，分別于經皮內鏡術后1周及2周行前路病灶清除、自體骨植骨融合術。Fu等[26]同樣使用經皮內鏡椎間盤切除并置管引流術治療椎間隙感染患者6例，其中5例在術后1周內腰痛緩解，1例患者術后腰痛緩解不明顯，在2～22周內6例患者CRP均降至正常；術后采用MRI隨訪復查，未發現椎旁及硬膜外膿腫，無手術相關并發癥發生。Hadjipavlou等[27]使用經皮內鏡椎間盤切除并置管引流術治療原發性椎間隙感染患者28例，75%的患者疼痛癥狀于術后即刻緩解，經過長期隨訪，該組治療成功率為68%。

綜上所述，化膿性脊柱炎的手術方式、植骨材料、內固定類型有多種不同的選擇，根據患者病變特點及術者的習慣選擇合適的手術方式均可達到滿意的治療效果。隨著微創技術的發展，微創手術將得到更廣泛的應用。

近年來國內學者對脊柱感染性疾病的認識水平有了較大的提高，但由于該類疾病早期缺乏特異性表現，尋找病原學較困難，仍存在誤診、漏診現象，需要臨床醫師給予足夠的重視。也期望有更多臨床研究為脊柱感染性疾病的規范化診療提供循證醫學證據。

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