運(yùn)用彌散張量成像技術(shù)觀察頭針聯(lián)合rTMS對(duì)卒中病人皮質(zhì)脊髓束完整性的影響

， ，，， ，

卒中又名中風(fēng)，好發(fā)于中老年人，有著高致殘率和死亡率，并有年輕化的趨勢(shì)。近幾年在我國(guó)新發(fā)中風(fēng)病人中，有3/4的病人留有不同程度的肢體偏癱障礙。目前發(fā)現(xiàn)針刺可以改善腦組織電生理活動(dòng)，促使腦血管擴(kuò)張，增加腦血流，改善微循環(huán)及血液黏滯狀態(tài)，修復(fù)腦細(xì)胞功能，這些均可以保護(hù)缺血后腦組織，包括腦白質(zhì)纖維束，對(duì)于卒中偏癱病人運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)有著一定的療效。而重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是一連串持續(xù)作用于大腦局部的TMS脈沖，可以促進(jìn)大腦可塑性改變，有效改善腦卒中病人運(yùn)動(dòng)功能[1]。雖頭針和rTMS均可以促進(jìn)腦白質(zhì)纖維束的修復(fù)[2-3]，但目前只有關(guān)于頭部取穴聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激治療卒中后失語(yǔ)癥、認(rèn)知功能等相關(guān)報(bào)道[4-5]，對(duì)于卒中運(yùn)動(dòng)功能研究較少，并且大量的相關(guān)研究只對(duì)行為學(xué)指標(biāo)進(jìn)行了評(píng)價(jià)，并不能客觀反映二者聯(lián)用改善運(yùn)動(dòng)相關(guān)的重要腦白質(zhì)纖維束皮質(zhì)脊髓束微結(jié)構(gòu)完整性的情況。

DTI作為一種通過(guò)水分子運(yùn)動(dòng)來(lái)觀察腦白質(zhì)的核磁技術(shù)，包含許多相關(guān)參數(shù)如FA、ADC等，其中FA是評(píng)價(jià)腦白質(zhì)纖維束微結(jié)構(gòu)完整性較靈敏的指標(biāo)[2]。FA是水分子各向異性成分占整個(gè)彌散張量的比例，范圍為0～1。在腦白質(zhì)中，其值越接近1，表明纖維束細(xì)胞膜、髓鞘以及軸索完整性良好，反之，越接近于0，則破壞的越嚴(yán)重[6]。因此本研究擬應(yīng)用DTI參數(shù)FA值，從神經(jīng)影像學(xué)水平觀察頭針聯(lián)合低頻rTMS改善中風(fēng)偏癱病人CSL微結(jié)構(gòu)完整性的效果，并結(jié)合行為學(xué)指標(biāo)觀察二者聯(lián)用的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 觀察2015年6月—2017年2月收治于廣東省深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科的中風(fēng)恢復(fù)期偏癱病人30例。男性25例，女性5例；發(fā)病2周以上至6個(gè)月內(nèi)，包括出血性腦卒中和缺血性腦卒中。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為頭針組(A組)10例，低頻rTMS組(B組)10例，頭針聯(lián)合低頻rTMS組(C組)10例。3組病人一般情況詳見(jiàn)表1。

表1 所有受試者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合2013年《神經(jīng)病學(xué)》[7]，包括缺血性腦卒中：各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致局部腦組織缺血、缺氧壞死，而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征。出血性腦卒中：非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血及2012年《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中風(fēng)診斷：以猝然昏仆，不省人事，伴半身不遂，口眼歪斜，言語(yǔ)不利為主癥的病癥[8]，并經(jīng)過(guò)頭顱MRI證實(shí)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)MRI確診為腦卒中，病灶位于基底節(jié)區(qū)累及內(nèi)囊后肢(不包括其他部分)，無(wú)MRI檢查禁忌；初次發(fā)作，20歲～80歲，處于腦卒中恢復(fù)期(發(fā)病2周以上至6個(gè)月內(nèi)[9])；生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清楚，無(wú)認(rèn)知障礙；FMA評(píng)定肢體有運(yùn)動(dòng)障礙；病人簽署或由其親屬代簽書(shū)面知情同意書(shū)。②排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，或CT或MRI排除腦卒中，或有功能磁共振檢查禁忌證；多次發(fā)病，年齡低于20歲或者超過(guò)80歲，病程超過(guò)6個(gè)月者；簡(jiǎn)化Fuel-Meyer評(píng)定無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙；意識(shí)不清；有癲癇病史者；不能完成治療者；有嚴(yán)重并發(fā)癥，如呼衰、心衰、腎衰等。

1.4 治療方法

1.4.1 A組(頭針組) 在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療及內(nèi)科基礎(chǔ)用藥的基礎(chǔ)上，加頭針治療：頂顳斜線平均分為5等分，按每等分穴區(qū)進(jìn)行接力針刺3針，重點(diǎn)針對(duì)中2/5，針體與皮膚呈15°～30°，至帽狀腱膜下層后，指下會(huì)感到阻力減小，然后將針沿頭皮針穴線推進(jìn)(0.5～1.5)寸，捻轉(zhuǎn)得氣，留針30 min后，拔出，按壓止血，1次/日，連續(xù)治療2周。

1.4.2 B組(低頻rTMS組) 在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療及內(nèi)科基礎(chǔ)用藥的基礎(chǔ)上，低頻rTMS治療選取病灶對(duì)側(cè)大腦初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)(M1區(qū))，中央前溝和額上溝交界處[4]，采用70%運(yùn)動(dòng)閾值(MT)強(qiáng)度，刺激頻率為1 Hz，脈沖總數(shù)1 200個(gè)，治療時(shí)間為每次20 min，1次/日，連續(xù)治療2周。

1.4.3 C組(頭針聯(lián)合低頻rTMS組) 在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療及內(nèi)科基礎(chǔ)用藥的基礎(chǔ)上，予病人病灶側(cè)大腦半球頂顳前斜線采用頭針針刺治療，同時(shí)予病灶對(duì)側(cè)M1區(qū)采用低頻rTMS刺激治療，兩種方法聯(lián)合應(yīng)用，具體治療方法同上述，1次/日，連續(xù)治療2周。

1.5 DTI檢查方法及參數(shù)FA值的測(cè)定 所有病人在治療前后進(jìn)行一次DTI檢查。本次研究采用3.0TMR掃描儀對(duì)所有受試者進(jìn)行DTI功能像掃描。常規(guī)序列有T1WI，T2WI，F(xiàn)LAIR以及DTI。全腦DTI回波平面成像(EPI)序列掃描參數(shù)：TR 10 600 ms，TE 95 ms，F(xiàn)OV 128 mm×128 mm，矩陣1.7×1.7×2.0 mm，激勵(lì)次數(shù)(NEX)1，擴(kuò)散敏感梯度方向64個(gè)，b值1 000 s/mm2，層厚2.0 mm，層間距 1.0 mm。DTI參數(shù)FA值直接通過(guò)核磁機(jī)器上DTI分析軟件手繪感興趣區(qū)域獲得[10-11]。本實(shí)驗(yàn)圖像采用syngoMMWP工作站進(jìn)行分析，將DTI圖像輸入工作站，運(yùn)用VE40C軟件對(duì)其進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，獲得彌散圖，由研究者手動(dòng)繪出病灶側(cè)內(nèi)囊后肢感興趣區(qū)(ROI)，大小為20 mm2，感興趣區(qū)均在CSL傳導(dǎo)通路上。同時(shí)手繪出健側(cè)對(duì)稱部位同樣大小的ROI作為參照。為避免出現(xiàn)偶然性，所有感興趣區(qū)均測(cè)量3次，取平均值。

1.6 觀察指標(biāo) FMA評(píng)價(jià)上肢運(yùn)動(dòng)功能[9]，共10項(xiàng)(33個(gè)小項(xiàng)，各小項(xiàng)最高得分是2分，滿分為66分)。包括有無(wú)反射活動(dòng)，屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)，伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、伴有協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)、脫離協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)、有無(wú)反射亢進(jìn)、腕的穩(wěn)定性、肘伸直肩前屈90°、手指活動(dòng)、協(xié)調(diào)能力及速度等。MBI評(píng)價(jià)日常生活活動(dòng)能力[9]，共10項(xiàng)，包括大便、小便、修飾、用廁、吃飯、轉(zhuǎn)移(床-椅)，活動(dòng)(步行，在病房或周圍，不包括走遠(yuǎn)路)、穿衣、上樓梯(上下一段樓梯，用手杖也算獨(dú)立)、洗澡，滿分100分。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性及方差齊性檢驗(yàn)，若滿足正態(tài)性及方差齊性，則3組治療前后組內(nèi)指標(biāo)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)的單因素方差分析；不滿足正態(tài)性和方差齊性時(shí)，則采用秩和檢驗(yàn)。對(duì)各組計(jì)數(shù)資料，則采用雙向無(wú)序R×C表資料χ2檢驗(yàn)，有20%以上的格子的T<5或有T<1時(shí)，采用列聯(lián)表的確切概率法檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 3組DTI參數(shù)FA值評(píng)估結(jié)果 3組治療后病灶處內(nèi)囊后肢CSL的FA值較治療前提高，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，頭針組與低頻rTMS組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。頭針聯(lián)合低頻rTMS組FA值增高幅度較其他兩組明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見(jiàn)表2、圖1～3。

表2 3組病灶側(cè)內(nèi)囊后肢CSL的FA值比較(±s)

治療前 治療后

注：?jiǎn)蝹€(gè)病灶位治療前于右側(cè)基底節(jié)累及內(nèi)囊后肢的治療后病人經(jīng)頭針治療后ROI(位于CSL)變化情況，可見(jiàn)A2圖ROI區(qū)域的顏色較A1圖顏色稍深，說(shuō)明CSL微結(jié)構(gòu)的完整性有改善。

圖1 A組病例掃描圖

治療前 治療后

注：為單個(gè)病灶位于左側(cè)基底節(jié)累及內(nèi)囊后肢病人經(jīng)低頻rTMS治療后ROI(位于CSL)變化情況，可見(jiàn)B2圖ROI區(qū)域的顏色較B1圖顏色稍深，說(shuō)明CSL微結(jié)構(gòu)的完整性有改善。

圖2病例掃描圖

注：為單個(gè)病灶位于左側(cè)基底節(jié)累及內(nèi)囊后肢的病人經(jīng)頭針聯(lián)合低頻rTMS治療后ROI(位于CSL)變化情況，可見(jiàn)C2圖ROI區(qū)域的顏色較C1圖顏色明顯加深，說(shuō)明CSL微結(jié)構(gòu)的完整性明顯增加。

圖3病例掃描圖

2.2 3組患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估 3組病人治療后FMA較治療前均有提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；A組與B組治療后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；C組的FMA值治療前后差值較A組及B組增加得更明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見(jiàn)表3。

組別n治療前治療后差值A(chǔ)組1014．80±11．1620．90±11．381)6．10±2．642)B組1018．50±11．2423．90±12．341)5．40±2．122)C組1021．10±11．9936．90±12．751)15．80±5．20 與本組治療前比較，1)P<0．01；與C組比較，2)P<0．01。

2.3 3組治療日常生活自理能力評(píng)估 3組病人治療后MBI較治療前均有提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；A組與B組治療后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；C組MBI值治療前后差值較A組及B組增加得更明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見(jiàn)表4。

表4 各組治療前后MBI評(píng)分量表的變化(±s) 分

3 討 論

中醫(yī)理論認(rèn)為中風(fēng)之為病，與自然界風(fēng)“善行數(shù)變”相似，故而得名。《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》云：絡(luò)脈空虛，賊邪不泄。邪在于絡(luò)，肌膚不仁；邪在于經(jīng)，即重不勝。說(shuō)明中風(fēng)病人因邪伏肌肉經(jīng)脈而致肢體活動(dòng)不利。而西醫(yī)理論也認(rèn)為大部分腦卒中的病人由于病灶位于運(yùn)動(dòng)功能區(qū)，造成上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓，神經(jīng)傳導(dǎo)異常，從而出現(xiàn)肢體肌力、肌張力、腱反射異常，有時(shí)會(huì)病理反射出現(xiàn)，長(zhǎng)期偏癱癥狀則導(dǎo)致肌肉營(yíng)養(yǎng)不良，失用性萎縮，從而加重肢體運(yùn)動(dòng)障礙。

頭針刺激，可改善缺血區(qū)半暗帶的神經(jīng)細(xì)胞功能狀態(tài)，抑制相關(guān)凋亡基因的表達(dá)，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)[12]，但對(duì)于腦組織結(jié)構(gòu)的影響并沒(méi)有太多報(bào)道。直到近幾年隨著腦功能成像技術(shù)的快速發(fā)展，國(guó)內(nèi)外才開(kāi)始出現(xiàn)一些關(guān)于頭針對(duì)腦功能成像的報(bào)道，對(duì)于頭針改善皮質(zhì)脊髓束微結(jié)構(gòu)完整性的報(bào)道仍然較少。在進(jìn)行頭針治療后，胼胝體、皮質(zhì)脊髓束、上縱束及下縱束等區(qū)域的FA值均有所增高，提示其相關(guān)腦白質(zhì)纖維束微結(jié)構(gòu)的完整性得到一定改善，并結(jié)合行為學(xué)指標(biāo)FMA治療有效[13]。經(jīng)過(guò)兩周頭針治療后發(fā)現(xiàn)中風(fēng)病人左側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)域的FA值升高，主要分布在島葉、小腦、基底節(jié)區(qū)等區(qū)域，說(shuō)明這些區(qū)域的腦白質(zhì)纖維束微結(jié)構(gòu)完整性得到一定改善，并發(fā)現(xiàn)與Motricity指數(shù)有正相關(guān)，但對(duì)于巴氏指數(shù)(BI)等其他行為學(xué)指標(biāo)卻沒(méi)有相關(guān)性[14]。有研究顯示試驗(yàn)中一組8例經(jīng)頭針治療10 d后病人其FMA及BI值均有提高，但對(duì)于改善CSL的微結(jié)構(gòu)完整性的效果卻不明顯[15]。

rTMS作為一項(xiàng)能調(diào)節(jié)皮質(zhì)興奮性非侵入性的神經(jīng)電生理刺激技術(shù)，具有無(wú)痛無(wú)創(chuàng)，操作簡(jiǎn)便，安全可靠等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于卒中病人能夠局部針對(duì)性定位在初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層區(qū)(M1區(qū))，磁刺激產(chǎn)生的電流、磁場(chǎng)重點(diǎn)分布在運(yùn)動(dòng)區(qū)，有效地彌補(bǔ)藥物難以通過(guò)血腦屏障到達(dá)靶器官或責(zé)任病灶的缺點(diǎn)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者已將其廣泛地應(yīng)用到卒中后神經(jīng)功能康復(fù)中。經(jīng)過(guò)高頻rTMS治療的病人，其CSL的FA值增高，其微結(jié)構(gòu)完整性得到改善，且FMA及BI均有提高[15]。Bo-Ram Kim利用彌散張量纖維束追蹤成像技術(shù)(DTT)證實(shí)中風(fēng)病人經(jīng)過(guò)經(jīng)顱磁刺激治療，其CSL微結(jié)構(gòu)完整性及FMA及MBI均得到改善[16]。

本研究發(fā)現(xiàn)3組病人經(jīng)相關(guān)治療后，雖病灶側(cè)FA值較治療前有一定增高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但由于病灶部位仍有細(xì)胞水腫、細(xì)胞壞死等因素的存在，因此CSL的微結(jié)構(gòu)完整性并不能達(dá)到與健側(cè)相同的水平。雖已頭針或低頻rTMS治療，均能對(duì)病人的CSL微結(jié)構(gòu)完整性起到改善作用，但兩者的作用并無(wú)明顯差異(P>0.05)。而將兩者聯(lián)合后，發(fā)現(xiàn)治療后病人皮質(zhì)脊髓束FA的差值改善幅度明顯優(yōu)于單純頭針或單純r(jià)TMS治療(P<0.01)。結(jié)合臨床康復(fù)評(píng)定量表，頭針聯(lián)合低頻rTMS治療后的FMA及MBI評(píng)分較治療前增高，并且其改善幅度較單純一種方法更明顯(P<0.01)，說(shuō)明其對(duì)于中風(fēng)偏癱病人運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力的改善程度可能較其他兩組要好，這與既往國(guó)內(nèi)運(yùn)用電針聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激治療改善缺血性腦卒中神經(jīng)功能的實(shí)驗(yàn)研究[17]以及針磁聯(lián)合治療改善卒中后失語(yǔ)癥、認(rèn)知功能的臨床研究均有相似之處[4-5]。而這種結(jié)果的產(chǎn)生可能與低頻rTMS降低了病灶對(duì)側(cè)細(xì)胞的興奮性，減弱了對(duì)病灶側(cè)大腦的抑制，使病灶側(cè)細(xì)胞興奮性增強(qiáng)有關(guān)[18]，同時(shí)結(jié)合頭針直接促進(jìn)病灶側(cè)大腦的興奮性[19]，使其CSL修復(fù)的更加完善，其功能恢復(fù)進(jìn)一步加強(qiáng)。

頭針聯(lián)合低頻rTMS改善中風(fēng)偏癱病人皮質(zhì)脊髓束微結(jié)構(gòu)的完整性、運(yùn)動(dòng)功能及日常生活自理能力的效果可能更好。本研究有望為優(yōu)化中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)處方提供臨床思路，同時(shí)為將來(lái)循證康復(fù)或精準(zhǔn)康復(fù)提供線索。

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