海口地區2 010例冠心病心絞痛病人中醫證候特征研究

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冠心病心絞痛相當于中醫的“胸痹心痛”范疇，目前對冠心病心絞痛的病機認識逐漸趨于一致，認為本病屬于本虛標實，是由于氣血陰陽虧虛、痰濁、瘀血、氣滯、寒凝等引起心脈痹阻不暢，臨床以膻中或左胸部發作性憋悶、疼痛為主要表現的一種病證。其主要病機為心脈痹阻，病位在心，涉及脾、胃、肝、腎等臟腑。本研究分析冠心病心絞痛中醫證候要素、辨證分型，探討海口地區冠心病心絞痛證候特點，以期更好地指導臨床辨證、中醫藥防治。

1 資料與方法

1.1 觀察對象 入選2014年1月—2015年12月來本院和合作醫院門診或住院的按ICD-10診斷規范第一診斷為冠心病心絞痛的病人，研究期間反復住院者以第一次住院資料計算。納入標準： 西醫診斷標準參照中華醫學會心血管病分會《慢性穩定型心絞痛診斷和治療指南》、《不穩定型心絞痛診斷和治療建議》診斷標準[1-2]。入選類型：穩定性心絞痛、初發勞力型心絞痛、惡化勞力型心絞痛、靜息心絞痛、變異型心絞痛、梗死后心絞痛。 中醫診斷標準符合《中藥新藥臨床研究指導原則》胸痹標準[3]。愿意接受各種問卷和量表調查。海口市內4區居住人口。排除標準：急性期內死亡病例；合并有心肌梗死、心力衰竭、嚴重心律失常、腦梗死(急性期)、重度肺功能不全等急性疾病病人；中醫診斷為胸痹心厥、胸痹心衰、胸痹心悸的病人；合并有肝、腎和造血系統等嚴重原發疾病者； 精神、神經異常或智力障礙不能完成問卷調查者；重要資料不全病人。收集符合上述納入標準、排除標準冠心病心絞痛病人2 010例，年齡35歲～80歲(62.73歲±12.18歲)。其中男性1 272例(63.3%)，女性738例(36.7%)。

1.2 方法

1.2.1 中醫辨證方法 辨證標準參照《冠心病中醫辨證標準》[4]，并結合臨床實際確定。在證候診斷時，具有胸痛、胸悶主癥之一，其他癥狀具有2項及舌脈支持者，即可診斷。結合冠心病病機特點，初步設定氣滯、血瘀、痰濁、痰熱、寒凝、熱毒、氣虛、陰虛、陽虛等9個證候要素。

實性證素，氣滯：胸部脹悶，情緒波動而發作或加重，舌淡紅，苔白，脈弦。血瘀：胸痛有定處，舌質紫暗，舌有瘀點、瘀斑，脈澀、結代。痰濁：胸脘痞悶，咳嗽痰多，舌胖大有齒痕，苔厚膩，脈滑。痰熱：胸部灼痛，痰多不欲飲，便秘，舌質紅，苔黃厚膩，脈滑數。寒凝：胸痛遇寒即發，胸痛甚，身寒肢冷，舌淡，苔白膩，脈滑。熱毒：口干口苦，口氣濁臭，煩熱，便秘，舌紅，苔黃，脈數。

虛性證素，氣虛：疲乏，自汗，氣短，舌淡胖有齒痕，脈弱。陰虛：口干不欲飲，五心煩熱，盜汗，舌紅少苔，脈細數。陽虛：畏寒肢冷，精神倦怠，面浮足腫，夜尿頻多，舌淡胖潤，脈沉細。

1.2.2 調查內容 包括姓名、性別、年齡、民族、身高、體重、體質、職業、生活習慣、居住環境、文化程度、婚姻狀況、病程、發病季節、既往合并疾病、心絞痛程度、中醫癥狀與體征、舌脈象、發病相關的危險因素、疾病發作的誘發因素、西醫診斷、中醫辨證診斷、相關物理檢查和實驗室指標檢查等方面內容。

1.2.3 調查步驟 根據調查內容和研究目的，制定“冠心病心絞痛證候調查病例記錄表”。 所有調查人員均經過《臨床流行病學調查人員手冊》有關內容的專門培訓，嚴格執行填表注意事項與要求，均在病人入院后48 h內完成臨床資料的采集和填寫；調查表各項觀察項目填寫完成后，根據中醫辨證方法中的中醫辨證與證候診斷標準，由專門分析人員列出研究對象的所有證候要素，進行證候要素診斷，再由兩名資深中醫師進行審核，并獲得一致結論后確認，將審核后所列出的證候要素進行組合得出研究對象的臨床辨證分型類型。注意全部研究對象同時存在的多種兼證。統計單證、二證相兼、三證相兼、四證相兼的比例，總結研究對象證候要素的組合規律。

1.3 統計學處理 應用SPSS13.0統計軟件進行統計分析，分類變量以百分數(%)表示，采用卡方(χ2)檢驗進行統計分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 證候要素分布情況 2 010例冠心病心絞痛病人的9個病性證候要素中，頻數最多的是血瘀，其次為氣虛、痰濁。詳見表1。

表1 2 010例冠心病心絞痛病人病性證候要素分布

2.2 證型相兼分布情況 2 010例冠心病心絞痛病人中，證型相兼以三證相兼居多為1 203例，其次為二證相兼為623例，再次為四證相兼為100例。

2.3 證型分布情況 2 010例冠心病心絞痛病人中，頻數最多的是氣虛痰瘀證840例(41.8%)，其次為氣虛血瘀證為394例(19.6%)，之后為氣陰兩虛、心血瘀阻證為343例(17.1%)，氣虛痰熱瘀血證為241 例(12.0%)。

3 討 論

祖國傳統醫學在冠心病心絞痛防治方面積累了豐富的經驗，如何從病人復雜的癥狀和體征中，分析、歸納出區域冠心病病人中醫證候特征，總結出有效的防治對策和祖國傳統醫學干預方法，是現代中醫學和康復醫學工作者面臨的巨大挑戰。證候要素研究是對證候規范化研究的深化，是構建辨證方法新體系的基礎。冠心病證候學研究從證候要素入手，有利于中醫辨證的規范化、客觀化。

氣虛、痰濁與血瘀關系密切。瘀血的形成，可“因虛致瘀”，亦可“因痰致瘀”。氣能生血、行血、攝血，血為氣之母，二者關系密切。《壽世保元》中說“蓋氣者血之帥也，氣行則血行，氣止則血止……夫氣有一息之不運，則血有一息之不行”；王清任《醫林改錯》中論述“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”。氣虛推動無力，血運遲緩、滯澀不前，則形成血瘀，氣虛血瘀，阻痹心脈，不通則痛，發為胸痹。《癥因脈治》：“胸痹之因，飲食不節，饑飽損傷，痰凝血滯，中焦混濁，則心痛之癥作矣。”現代人多過食肥甘，嗜酒，損傷脾胃；或工作緊張，七情不遂，思則傷脾，怒則傷肝，肝氣橫逆，犯胃傷脾。加之海口地處亞熱帶，氣候潮濕溫熱，生活于此的冠心病病人有著相對獨特的痰濕或痰熱的體質特點。脾土受困，導致脾失健運，水谷不能化生氣血，反聚濕生痰，痰濕內蘊或蘊久化熱，氣機受阻，血行緩慢致瘀血內停，發為胸痹。

本研究2 010例冠心病病人的9個病性證候要素中，頻數最多的是血瘀，其次為氣虛、痰濁。證型相兼以氣虛、痰濁、血瘀三證相兼居多。辨證分型以氣虛痰瘀，氣虛血瘀，氣陰兩虛、心血瘀阻，氣虛痰熱瘀血證為主。考慮與冠心病病機特征和海口的地理、氣候、病人體質特點相關，提示本區域冠心病心絞痛病人本虛以氣虛為主，標實以血瘀、痰濁、痰熱多見，防治應注重標本兼顧，除活血化瘀外，還應注重健中祛濕、補氣化痰、甘寒清熱，臨證變通。

[1] 中華醫學會心血管學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.慢性穩定型心絞痛診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2007，35(3)：195-206.

[2] 中華醫學會心血管學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.不穩定型心絞痛診斷和治療建議[J].中華心血管病雜志，2000，28(6)：409-412.

[3] 國家食品藥品監督管理局.中藥新藥臨床研究指導原則(試行本)[M].北京：中國醫藥科技出版社，2002：68-73.

[4] 中國中西醫結合學會心血管專業委員會.冠心病中醫辨證標準[J]. 中國中西醫結合雜志，1991，11(5)：257-258.