二尖瓣前葉活動度在左心衰病人中的早期診斷價值

，張振，，， ，，

對于慢性心衰病人，在病程中往往表現為癥狀急性發作和緩解階段交替出現。一旦病人出現明顯的癥狀，結合病史和典型喘息、咳粉紅色泡沫痰、呼吸困難、大汗、血壓升高、心率增快，雙肺啰音臨床表現來初步判斷并處理，同時急查氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)來最終確診[1-2]；對于診斷有困難者，按照心衰診斷流程會進一步行心臟超聲檢查左室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)來明確心臟功能。無論是檢查NT-proBNP還是LVEF，都需要一個相對較長的過程，心衰病人從有癥狀開始到癥狀發作明顯進展過程較快，因此，尋求一個快速簡便且可靠的診斷技術來幫助臨床診斷顯得尤為迫切。有研究報道表明：心衰急性發作時，伴有一系列的神經體液調節和心肌功能狀態的變化，包括室間隔有不同程度腫脹、心室內壓增高導致二尖瓣前葉功能障礙，二尖瓣活動變化相對容易觀察和量化[3-4]。本研究選用超聲檢查二尖瓣前葉活動度來評估心臟功能，分析超聲檢查二尖瓣前葉活動度在不同射血分數心衰病人診斷中的敏感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值。

1 資料與方法

1.1 觀察對象 選取2013年4月—2015年12月在我院心內科住院的慢性左心衰急性發作病人，入院時即完成心臟彩超、D-二聚體、胸片、心電圖、心肌壞死標志物、電解質檢查，測定每例病人的LVEF值，將LVEF<50%的左心室收縮功能不全病人納入研究。

1.2 排除標準 肺栓塞、老年鈣化性瓣膜病、心室黏液瘤、胸腔積液、急性心肌梗死、肺部腫瘤、肺結核、氣胸、低鉀血癥病人；既往有風濕性心臟瓣膜病、舒張性心功能不全、先天性心臟病、特發性心肌病、矽肺、高血壓病、主動脈夾層、外周血管血栓性疾病、肺纖維化、嚴重心律失常、血液性疾??；嚴重感染性疾病急性期病人；心臟手術術后、腹部手術或腹部疾病導致膈肌明顯上抬病人；脊柱側彎等胸廓畸形病人。

1.3 分組資料 共362例住院期間有胸悶癥狀病人納入研究，其中男301例，女61例，年齡50歲～60歲(54.7歲±2.1歲)。按照病人入院時心臟超聲檢查的射血分數水平，將入選病人分為LVEF≥40%組(H組)和LVEF<40%組(L組)。H組251例，男209例，女42例，年齡53.4歲±2.8歲；L組111例，男92例，女19例，年齡56.2歲±2.3歲。兩組性別、年齡差異無統計學意義。

1.4 治療方法 兩組均在住院過程中訴胸悶時抽肘靜脈血急查氨基末端腦鈉肽前體，同時行床旁超聲(邁瑞M7系列)檢查二尖瓣前葉活動度評估心臟功能，所有左心衰急性發作以臨床表現聯合NT-proBNP為確診標準；NT-proBNP>400 pg/mL為左心衰陽性標準，二尖瓣前葉活動度以胸骨旁長軸二尖瓣尖端活動時距離室間隔最近距離>1 cm為左心衰陽性標準[5]，分別統計癥狀發作時兩種不同方法確診的例數。

所有病人入院時均行常規心臟超聲檢查，測定心臟射血分數和排除結構性心臟病病人；慢性左心衰急性發作病人有胸悶癥狀時，急查靜脈血NT-proBNP水平，并記錄檢查結果；記錄所有有癥狀病人床邊心臟檢查二尖瓣前葉活動度的結果，計算二尖瓣前葉活動度在左心衰診斷中的敏感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值并記錄。

2 結 果

H組NT-proBNP和超聲檢查二尖瓣前葉活動度診斷左心衰的例數比較，差異無統計學意義(χ2=2.88，P=0.089 6)。詳見表1。超聲檢查二尖瓣前葉活動度方法的敏感度為95%，特異度為80%。

表1 H組NT-proBNP和超聲檢查二尖瓣前葉活動度診斷結果 例

L組病人NT-proBNP和超聲檢查二尖瓣前葉活動度診斷左心衰的例數比較差異無統計學意義(χ2=3.5，P=0.061 4)。詳見表2。超聲檢查二尖瓣前葉活動度方法的敏感度為87%，特異度為88%。

表2 L組病人NT-proBNP和超聲檢查二尖瓣前葉活動度診斷結果 例

3 討 論

快速準確地診斷左心功能不全，對于臨床治療有重要意義和價值。在臨床工作中，常規運用臨床表現聯合NT-proBNP來診斷急性左心衰，指導臨床進行干預和處理，有時候也采用床邊心臟超聲檢查，來測定心臟射血分數協助診斷急性左心功能不全。但是查靜脈血NT-proBNP水平和常規心臟超聲測定左室射血分數耗時較長，在病人出現胸悶不適癥狀時，配合檢查條件也不同程度降低，只要掌握心臟胸骨旁長軸，學會二尖瓣前葉和超聲測量基礎方法，就可完成該項檢查。有相關文獻報道，急性心衰過程中，病人心肌不同部位因受到神經、體液、機械作用而出現不同程度的心肌細胞鈣離子過負荷、氧化應激導致心肌細胞能量代謝過程出現功能障礙，心電-機械偶聯功能障礙，微血管功能失調，加上左心室壓力增高，影響乳頭肌細胞收縮功能，影響二尖瓣開放活動度，特別是對二尖瓣前葉的收縮功能影響明顯[6-8]，有測量二尖瓣開口變化和二尖瓣前葉斜率，二尖瓣與室間隔距離多種方法的研究[9]。二尖瓣前葉活動度探查，在診斷急性左心衰方面，兩種方法無顯著差異性，在臨床工作中可以考慮使用床旁快速超聲觀察二尖瓣活動時前葉尖端距離室間隔的最小距離動態評估心功能，具有可重復動態觀察的易操作、無創的特點，較射血分數更容易評價心臟實際收縮效果。本研究中H組床旁超聲檢查二尖瓣活動度的方法敏感度要高于L組，但是在特異度方面，L組卻要高于H組。在慢性心功能不全急性發作病人中，對于伴有臨界狀態的NT-proBNP來說，相對特異度較高的超聲檢查二尖瓣活動度方法具有明顯的優勢。

對于一些合并其他可影響NT-proBNP代謝的疾病病人，床旁超聲檢查二尖瓣活動度也是一種理想的替代方案；但是對于老年病人，特別是有瓣膜鈣化性病變的病人或者瓣膜手術的病人，考慮二尖瓣活動度會受到不同程度的影響，故沒有納入這類病人，這可能是超聲檢查二尖瓣活動度的一種局限性。但是對于大部分病人，床旁超聲檢查二尖瓣活動度還是一種可行的快速檢查診斷方法。

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