延髓內側梗死病情進展的相關因素分析

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各類研究表明，在延髓梗死中，外側梗死占75%[1]，典型常見的延髓背外側綜合征，診斷較易。而延髓內側梗死(medial medullary infarction，MMI)僅占腦梗死的0.5%～1.5%[2]，占延髓梗死的25%以下[3]。人們對其了解多局限于Dejerine syndrome，其臨床表現也特異，還存在認識不足的現象。20世紀90年代后，通過磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)等技術，清楚顯示了病灶及血管，不再依靠尸檢，診斷率大幅提高[4]。隨著影像技術的發展，使活體研究神經解剖與臨床表現成為可能，提供了病因診斷和介入治療依據。將MMI的疾病特征做一總結，對延髓病變性質的鑒別，具有提綱挈領的作用。

1 資料與方法

1.1 研究對象 病例來自山西醫科大學第一醫院神經內科2012年5月—2016年5月連續住院病歷資料，共有34例MMI。其中男性27例(79.4%)，女性7例(20.5%)，年齡15歲～81歲(60.9歲±12.1歲)。入組標準： ①符合急性缺血性腦卒中診斷，經頭顱MRI明確為延髓內側梗死(見圖1與圖2)；②行詳細病史及危險因素采集，急性起病；③病灶與體征相符合；④行血生化常規(血糖、血脂、肝功能、腎功能、電解質、超敏C反應蛋白)，血常規，凝血檢查，血流變等化驗檢查；⑤心電圖、頸部血管彩超、經顱多普勒超聲(TCD)，頭頸CT血管成像(CTA)/頭顱磁共振血管成像(MRA)/DSA等資料完善。排除標準： 非腦血管病事件；陳舊性延髓缺血病灶；病史及影像資料不完整者。

1.2 研究方法 觀察指標：危險因素，年齡、性別、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、吸煙、飲酒、既往卒中史；測定病人的空腹血脂、凝血功能、同型半胱氨酸水平。此次病程特點(發病時間、起病狀態、誘因、高峰時間)及臨床表現。頭顱核磁特點(部位)。TOAST分型：大動脈粥樣硬化性(LAA)；小血管閉塞(SVD)；心源性栓塞(CE)；其他原因所致的缺血性卒中(SOE)；不明原因的缺血性卒中(SUE)。病灶部位：本次研究所指MMI為前內側和前外側部(見圖1[5])。影像學梗死部位的確定：①根據軸位劃分為腹側、內側和背側(見圖2)[6-7]；②根據水平位劃分為延髓-腦橋交界，延髓頭部，延髓中部和延髓尾部(見圖2、圖3)。分組標準：進展性卒中(progressive ischemic stroke，PIS)組和非進展性卒中組：發病7 d內，美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分增加>2分為進展性卒中組。

注：(1)為經橄欖上份的延髓橫斷面供血動脈：pma旁正中動脈；sca短旋動脈；lca長旋動脈；(2)為腦橋延髓交界水平面；(3)為延髓下份水平面：a前內側部 ，b前外側部，c外側部，d背側部。

注：(1)為延髓矢狀位解剖圖；(2)水平觀；(3)延髓頭部，(4)延髓中部；(5)延髓尾部。

注：圖a對應主圖的1層面，為延髓-脊髓交界面；圖b為主圖的2層面，為延髓尾部層面；圖c為主圖的3層面，為延髓中部層面；圖d為延髓主圖的4層面，為延髓頭部層面；圖e為主圖的5層面，為腦橋下部層面，部分病例會累及此平面。

圖3延髓矢狀面影像示意圖

2 結 果

2.1 基本資料

2.1.1 危險因素(見表1) 34例MMI，高血壓病29例(85.3%)；男性27例(79.4%)；糖尿病18例(52.8%)；卒中史12例(35.3%)；影像檢查示陳舊性腔隙性腦梗死24例(70.6%)；吸煙17例(50.0%)，其中12例(35.3%)吸煙指數大于400；酗酒9例(26.5%)；高同型半胱氨酸血癥11例(32.4%)；高脂血癥6例(17.6%)。發病機制中LAA表示大動脈粥樣硬化性腦梗死。ABO表示載體動脈斑塊堵塞穿支。AAE表示動脈-動脈栓塞。SVD表示小動脈病變性腦梗死。SUE表示病因不明性腦梗死。

表1 34例MMI基本資料分析 例

2.1.2 起病情況 34例MMI中，9例(26.5%)為晨起后發病 。首發癥狀為肢體無力24例。

2.1.3 臨床表現 運動障礙30例(88.2%)，均為梗死灶對側偏癱。23例(67.6%)巴氏征陽性。28例(82.4%)存在構音障礙，3例(8.8%)言語障礙。19例(55.9%)面癱，包括對側中樞性面癱44.1%，周圍性面癱11.8%。7例(20.6%)面部感覺減退，全部位于梗死灶對側。7例(20.6%)吞咽困難，35.3%飲水嗆咳，17.6%咽反射障礙。3例(8.8%)共濟失調。

2.1.4 影像學特征 根據病人的DWI結合T2W1，可以清楚顯示病灶范圍。梗死灶位于左側16例(47.6%)，右側12例(35.3%)，雙側6例(20.6%)。從頭端到尾端，矢狀面上，23(67.6%)僅累及1個水平面，為延髓-腦橋交界3例(8.8%)，頭部(R)15例(44.1%)，中部(M)5例(14.7%)；10例(29.4%)累及2個水平面，為延髓-腦橋交界+延髓頭部3例(8.8%)，延髓頭部+中部7例(20.6%)；1例(3.0%)累及延髓3個層面。未見到累及延髓尾部的病例。

從腹側至背側，水平面上，13例(38.2%)位于腹側，6例(17.6%)腹側+內側，11例(32.4%)腹、內、外側，3例(8.8%)腹側+外側，1例(3.0%)內側+外側。未見到僅累及延髓內側(M)的病例。

表2 34例MMI病灶特點分析 例

2.1.5 發病機制 MMI主要發病機制為LAA，有20例(58.8%)，其中機制為載體動脈斑塊堵塞穿支的18例(52.9%)，動脈-動脈栓塞的2例(5.9%)；9例(26.5%)為穿支動脈疾病導致；5例(14.7%)病因不明；未見到心源性栓塞的病例。

發病機制中未見到心源性栓塞、其他原因導致的腦梗死。主要為大動脈粥樣硬化性、小脈病變和病因不明。比較各組發病機制與病灶部位的關系，未發現有統計學意義。詳見表3。

表3 34例MMI發病機制與梗死部位相關性分析 例

2.2 單因素結果分析 34例MMI病人中，PIS 23例(67.6%)，非進展性卒中(PIS)11例(32.4%)。進展性卒中組危險因素、首發癥狀、臨床表現等與非進展性卒中組比較，差異無統計學意義(P>0.05)；而兩組間晨起后發病、大動脈粥樣硬化、小動脈病變、病灶累及2個以上層面、病灶累及頭部+中部，差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.3 二元逐步Logistic回歸分析 分別以是否發生卒中進展為因變量，以有統計學意義的指標為自變量，進行二元逐步Logistic回歸分析。對于卒中是否進展，未發現晨起后發病、大動脈粥樣硬化發病機制、小動脈病變發病機制、病灶累及2個以上層面、頭部+中部是卒中進展的獨立危險因素(P>0.05)。詳見表4。

表4 進展性MMI危險因素Logistic回歸分析

3 討 論

MMI的病灶位于前內側部和前外側部，將前內側部再分為腹側、內側和背側3個部分。前內側部上部由椎動脈的旁中央支供血，前外側部上部由椎動脈的短旋支供血，下部由脊髓前動脈供血。這些區域主要為內外側錐體束、內側丘系、內側縱束、舌下神經核及纖維。當病變累及這些部位，將出現對側偏身運動障礙、對側偏身深感覺障礙、舌麻痹等癥狀；如果梗死后周圍細胞水腫，波及三叉丘系、三叉神經脊束核、疑核和前庭核，出現同側面部感覺、構音障礙、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀；如果病灶進展至外側，累及繩狀體、脊髓丘腦側束、網狀結構、交感神經下行纖維，則可出現共濟失調、對側偏身淺感覺障礙、意識障礙、Horner綜合征等癥狀。

本研究顯示，MMI的主要表現是病灶對側肢體癱瘓88.2%，這與病灶累及延髓腹側錐體束有關，病人呈現肌張力降低而腱反射活躍，考慮為單純皮質脊髓束損壞，而無前庭脊髓束、紅核脊髓束的參與。82.4%存在構音障礙，可能原因是皮質延髓束、小腦延髓束和疑核損傷，致發聲肌肉無力和不協調。部分病人(55.9%)出現面癱，是由于病灶侵犯面神經核所致，其中44.1%出現對側中樞性面癱，為延髓內側中上段存在支配對側面部肌皮質腦干束受累導致。因為支配眼瞼以下面肌的皮質腦橋束纖維先下降到延髓內側中上段，之后才交叉到對側背外側，上升至腦橋平面達面神經核。對側中樞性面癱并非MMI的三聯征，但在國內外MMI病例報道中很常見[8]。

52.9%出現舌癱，44.1%為中樞性舌癱，考慮為皮質核束交叉前纖維受累。僅8.8%為病灶同側舌癱，出現典型三聯征，發生率低原因是舌下神經核約18 mm，輕微受累癥狀不明顯，且位于延髓內側正中，MMI病灶多于腹側，故更少出現。

我國進展性缺血性卒中(PIS)為30%左右[9]，劉方彩等[10]研究了45例MMI，其中16例(35.6%)為PIS，本次研究中為11例(32.4%)，結果相近。PIS發生機制復雜，可能與血壓晨峰值、血糖、血漿纖維蛋白原、顱內動脈狹窄、感染、發熱及心房顫動等危險因素相關。本研究中發現MMI晨起后發病、大動脈粥樣硬化發病機制、病灶累及2個以上層面、病灶累及頭部+中部是PIS的獨立危險因素。大動脈粥樣硬化病人存在責任大血管狹窄，斑塊擴大導致病情進展，累及2個以上層面，而小血管病變病情相對穩定。

本研究的不足之處為：病例資料有限，總例數少于40例，使應用卡方檢驗受限，只能使用Fisher檢驗，檢出的有統計學意義的因素過少；本研究涉及的影像學檢查(如DSA、MRA、CTA)均不能高分辨顯示MMI病灶部位的血管，使本研究的發病機制判斷依靠理論推測。

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