計算機輔助認知訓練對腦卒中認知障礙的療效觀察

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隨著計算機在認知障礙領域的快速應用和發展，計算機輔助認知障礙訓練更多地應用于認知障礙的診斷及訓練。計算機康復科學在認知障礙訓練的應用越來越廣泛[1]。對腦卒中后病人認知訓練技術的發展有了極大的促進， 目前廣泛臨床研究表明腦卒中后認知障礙康復訓練對腦損傷病人全面康復有重要意義。本臨床研究主要是通過隨機對照的方法， 觀察腦卒中并認知障礙的病人在常規認知及康復訓練的基礎上， 增加計算機認知功能訓練， 對認知障礙認知、運動功能及日常生活活動能力的療效觀察。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標準 納入標準：符合《各類腦血管病診斷標準》(1995 年全國第四屆腦血管疾病學術會議制定)， 并經過頭顱 CT 或 MRI 檢查明確的， 且符合下列標準： ①病情穩定， 意識清楚， 有明確的認知功能障礙； ②有肢功能障礙； ③無明顯精神及癡呆病史； ④文化程度：小學及小學以上。

排除標準：①本次發病前其他疾病致肢體功能障礙及先天性肢體殘疾者；②惡性腫瘤， 嚴重的心肺功能及肝腎功能不全及其他疾病不能勝任康復訓練者；③不能或不愿配合認知訓練者。

1.2 研究對象 2014年—2015 年在我院康復科住院的新發腦卒中符合診斷標準的病人 82 例， 男58 例， 女 24 例， 年齡 37歲～80 歲(67.8歲±4.5歲)；文化程度小學10例，中學40例，大學及以上32例。 隨機分為計算機輔助認知訓練組及對照組， 計算機輔助認知訓練組和對照組一般資料差異無統計學意義。病人入院前均經過神經內(外)科正規診斷及治療， 病情平穩； 入院時均為發病后7 d～15 d。詳見表1。

表1 兩組年齡、身高、文化程度、發病時間比較情況(±s)

1.3 方法

1.3.1 評定方法 認知功能評定： 簡易智能狀態檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)評分；共有評價時間和地點定向力、語言即刻記憶和短時記憶、注意力和計算力、物體命名、語言復述、閱讀和語言理解等30個小項，每項正確得1分，滿分30分。劃分是否癡呆與文化程度有關：小學文化程度<20 分， 中學以上程度<22 分，大學及以上<23分；癡呆評分參考： 正常27分～30分、輕度21分～26分、中度10分～20分、重度0分～9分。本研究中病人訓練前MMSE評分在8分～15分。量表分值越高認知功能越好。

運動功能和日常生活功能能力(ADL)評定： 分別采用Fugl- Meyer 分級及FIM功能獨立性量表。①Fugl- Meyer評分原則及評測部位、體位，滿分為100分。

評分：0分表示不能做某一動作；1分表示部分能做某一動作；2分表示能充分完成某一動作。運動功能障礙分級50項，最高總積分100分，分值越高功能越好。總分<50分表示患肢嚴重運動障礙，50分～84分表示患肢明顯運動障礙，85分～95分表示患肢中等運動障礙，96至99分表示患肢輕度運動障礙。

②FIM功能獨立性水平和評分標準，滿分126分。獨立：活動中不需他人幫助完全獨立(7分)； 有條件的獨立(6分)。有條件的依賴病人付出50%或更多的努力，其所需的輔助水平如下：監護及準備(5分)；少量身體接觸的幫助(4分)；中度身體接觸的幫助(3分)。完全依賴病人需要一半以上的幫助或完全依賴他人，否則活動就不能進行。大量身體接觸的幫助(2分)；完全依賴(1分)。FIM的最高分為126分(運動功能評分最高91分，認知功能評分最高35分)，最低分18分。126分為完全獨立；108分～125分為基本獨立；90分～107分為有條件的獨立或極輕度依賴；72分～89分為輕度依賴；54分～71分為中度依賴；36分～53分為重度依賴；19分～35分為極重度依賴；18分為完全依賴。

1.3.2 評定時間 分別在病人入院后2 d內( 訓練前)、訓練2個月時各評定1次。評定人員經過統一康復評定培訓， 病人各項評定均采用同一標準，分為量表及計算機評定。

1.3.3 訓練方法 兩組病人同時予常規康復治療、常規認知功能訓練及對癥藥物治療(主要為腦卒中的二級預防用藥) 。常規康復治療包括：理療、針灸、水療、心理治療、PT、OT及ST等。常規認知功能訓練： ①記憶力訓練： 短文復述、背數、倒背數字、圖片記憶、詞語配對等， 指導病人使用適合自己的輔助設備， 比如記事本、卡片等輔助日常事務的完成；②注意力訓練： 圖片視覺跟蹤、猜測游戲；③計算力訓練： 簡易數學題計算，模擬超市購物等與日常生活有關的內容讓病人進行計算； ④日常思維能力辨別訓練：利用圖片進行季節、日常生活所用工具等辨別；⑤失認癥訓練： 對于視覺失認的病人則反復訓練辨別物品的形狀及顏色等。

對照組每日訓練2次，每次半小時，根據每位病人認知障礙評定的結果給予單獨的、常規認知功能訓練。

計算機輔助認知障礙訓練組在以上基礎上給予計算機輔助認知障礙訓練，包括計算機注意力、記憶力、計算力、思維及知覺共五方面系統訓練。①注意力訓練模塊包括注意力的保持、廣度、選擇、轉移、分配及綜合訓練；②記憶力訓練模塊包括言語、人物、空間及ADL訓練；③計算力訓練模塊包括數字理解、計算規則、計算練習及應用計算；④思維訓練模塊包括概念形成、邏輯推理、系列思維、理解訓練及ADL能力；⑤知覺訓練模塊包括圖片拼圖、空間定位、物體失認、殘字識別及單側注視。每日訓練2次，每次半小時。

1.4 統計學處理 應用 SPSS18.0 軟件包， 兩樣本均數比較采用t檢驗進行統計學分析， 以 P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組康復認知訓練前及訓練2月時量表評分，訓練2月時， 訓練組的 MMSE 評分、Fugl- Meyer分級及FIM 評分明顯高于對照組 (P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組康復認知訓練前及訓練2月時量表評分比較 (±s) 分

3 討 論

腦卒中病人多伴程度不同的認知功能障礙， 認知障礙影響病人日常生活活動能力及運動功能恢復[2]。研究表明腦卒中后認知功能障礙康復訓練可以改善病人的認知功能障礙[3]，促進運動功能恢復，提高日常生活活動能力[4]。計算機在認知障礙康復方面的應用進展很快，廣泛應用于智能障礙、語言障礙、聽覺障礙等病人的康復訓練。隨著計算機技術不斷發展，特別是模糊計算、統計、語音識別技術及神經網絡模擬技術的發展，計算機在腦卒中認知障礙康復訓練領域的應用也越來越廣泛[5]。

本研究對腦卒中合并認知障礙病人進行常規康復訓練，同時增加針對認知功能的康復訓練，計算機輔助訓練組增加電腦注意力、記憶力、計算力、思維及知覺共五方面系統訓練，觀察兩組病人對認知功能、運動功能及日常生活活動能力的影響。MMSE是臨床醫生使用最廣泛的認知功能障礙檢查量表。常規康復訓練是一個運動、學習、再學習的過程， 需要反復運動、學習及不斷重復， 各功能改善與病人耐力、對運動及活動的興趣、主觀能動性、學習方式及能力、是否存在感知、認知缺陷等有關。有專家認為通過重新系統理論化學習可以促進腦卒中病人各種功能的恢復， 因此認知障礙康復訓練應以計算機信息處理為基礎[6]。

現代康復研究表明，熟練的認知及運動功能再生成不僅包含神經肌肉傳導的信息， 而且主要在于重復學習在腦中形成的固定運動程序[7]。常規康復訓練針對腦卒中后運動功能障礙進行康復，運動功能康復訓練可改變腦梗死大鼠的健側大腦半球突觸結構數量及構成，縮短長時相突觸增強峰的潛伏期，上調腦梗死大鼠病灶對側海馬區神經元上 N-甲基-D-天冬氨酸(NM- DA)受體功能， 促進腦梗死大鼠記憶力恢復，提示早期運動康復訓練對改善腦卒中并認知障礙病人認知功能有利[8]。

腦卒中并認知障礙病人比正常人利用信息及處理信息的能力差， 腦卒中使大腦吸收及利用信息的總量明顯變少。腦卒中并認知障礙病人在讀取和組織信息方面能力欠佳，不能主動地有效處理大腦中各類信息，因此利用認知康復訓練針對中樞神經系統直接干預可提高認知、運動功能及日常生活活動能力康復的效率[9]。

腦卒中并認知障礙病人在注意力、記憶力、理解力、計算力及知覺等各方面存在程度不同的障礙，導致康復訓練不能持久及有效進行， 單次接收的訓練信息不能過多，學習效率下降，運動功能及日常生活活動能力的改善受到認知水平的影響。在常規康復訓練的同時給予病人針對性的系統性計算機輔助認知功能訓練， 可明顯提高腦卒中并認知障礙病人的認知能力，有利于病人正確認識及對待自身存在的問題， 全面充分的理解認知康復的重要性， 積極有效地進行康復訓練，準確地進行康復訓練，盡快掌握各項技能，促進病人運動功能及日常生活活動能力的提高[10]。

常規認知康復訓練多為圖片、數字等相對簡單的刺激，需要病人及家屬參與及治療師主觀設計，因此認知訓練內容相對單一，利用電腦設備代替治療師的部分工作，進行個體化及系統化認知訓練是一種較佳替代[11]。

本研究結果顯示，計算機輔助認知功能訓練對腦卒中后認知障礙病人運動功能及日常生活活動能力有顯著提高。計算機在認知障礙康復訓練靈活性、運動功能模擬、視覺生物反饋、人機交互能力、系統擴展性及語音匹配技術等領域有極大的發展空間。

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