健康保險：如何與醫療機構深度融合

文／宋占軍 莫 驕

2017年，由中國保險監督管理委員會印發的《健康保險管理辦法（征求意見稿）》中，新增了“健康管理與醫保合作”一章，要求“保險公司經營醫療保險，應當加強與醫療服務機構和健康管理服務機構的合作，積極介入醫療服務行為，監督醫療行為的真實性和合法性，并可對醫療費用支出的合理性和必要性提出建議”。這一規定是我國保險業結合健康保險市場發展現狀而做出的法律規章調整。健康保險與醫院的深度融合，將是我國健康保險市場發展的必由之路。

總體來看，當前我國健康保險與醫院的融合，包括以保險公司為主導、以醫院為主導和以第三方平臺為主導的3種模式。

以保險公司為主導的健康保險與醫院融合，是指保險公司通過戰略合作或股權收購等方式，建立與醫院的利益共同體；以醫院為主導的健康保險與醫院融合，是指醫院重視商業健康保險的支撐作用，與保險公司合作改善健康保險產品與服務，進而提升患者的就醫體驗；以第三方平臺為主導的健康保險與醫院融合，是指健康管理或互聯網醫療平臺作為第三方連接支付端健康保險和服務端醫療機構，為消費者提供全面的健康保險保障方案和醫療服務提供方案。

目前，健康保險和醫院的合作大部分還在試點階段，沒有大規模的普遍應用。健康保險保費收入遠未成為醫療機構業務收入不可或缺的組成部分。健康保險產品主要集中在定額給付型的疾病保險尤其是重大疾病保險產品，對醫療機構的診療服務行為影響有限，保險公司控制醫療費用過快增長的技術手段和主動性均有所不足。

推動健康保險與醫院的融合，需要在繼續完善和推廣現有模式的基礎上，一方面，保險公司應該在加強與基本醫療保險合作的基礎上，探索智能審核等技術的應用。另一方面，探索“醫院辦保險”等健康保險與醫院融合的新模式。

當前，基本醫療保險已成為醫療機構業務收入的主要來源。保險公司應加強與基本醫療保險的合作，通過聯署辦公、住院巡查、對接醫院信息系統等方式，控制不合理醫療費用支出。同時，保險公司應以承辦城鄉居民大病保險、經辦基本醫療保險為契機，把握全國跨省異地就醫直接結算的機遇，利用保險公司全國機構鋪設的優勢，大力推廣醫療費用智能審核系統，進一步深化與全國醫療服務機構的融合，廣泛開展基本醫保和商業保險一站式結算、全流程健康管理服務和專屬健康保險產品研發等工作。