剖宮產術后1年內瘢痕子宮患者行人工流產術前不同時間點置入小劑量卡前列甲酯栓的效果評價

蘭羽中 聶小毳 史玉林

無痛人工流產作為非意愿妊娠后的補救措施，已在臨床中得到廣泛應用。近年來，剖宮產后瘢痕子宮需要終止妊娠的病例也在不斷增多，剖宮產后1年內多為哺乳期，子宮壁薄而軟，且瘢痕處血管豐富，肌層組織不健全，術中并發癥的發生風險明顯增加。卡前列甲酯栓對子宮平滑肌有明顯的興奮作用，可促進子宮收縮，同時具有促宮頸成熟和擴張宮頸的作用，被廣泛用于人工流產術前軟化宮頸[1]，尤其是高危人流術前[2-4]，能夠減少術中、術后并發癥的發生，提高手術成功率。對于卡前列甲酯栓的使用劑量及時間，學者所持意見不同，隨著用藥劑量的增加，卡前列甲酯栓所致惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等不良反應出現的幾率也增加[5-6]。筆者對剖宮產后1年內行無痛人工流產的患者，在術前不同時間點于陰道后穹窿放置小劑量卡前列甲酯栓，觀察不同放置時間的效果與不良反應。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2014年1月—2016年12月就診于我院門診，剖宮產后1年內自愿要求行無痛人工流產術的瘢痕子宮患者240例，所有患者均經彩超證實為宮內早孕，無手術及用藥禁忌證；年齡20～40歲；妊娠時間38～60 d；妊娠囊直徑1.85～4.35 cm。患者既往無陰道分娩史及其他子宮手術史，人工流產次數不超過3次。所有患者隨機分成4組，每組各60例。A組：年齡平均27.9歲；妊娠時間平均48.9 d；妊娠囊直徑平均3.65 cm；既往人流次數平均1.05次。B組：年齡平均28.3歲；妊娠時間平均49.2 d；妊娠囊直徑平均3.75 cm；既往人流次數平均1.12次。C組：年齡平均28.6歲；妊娠時間平均48.7 d；妊娠囊直徑平均3.78 cm；既往人流次數平均1.08次。D組：年齡平均28.2歲；妊娠時間平均48.5 d；妊娠囊直徑平均3.68 cm；既往人流次數平均1.02次。4組患者間年齡、妊娠時間、妊娠囊大小等資料差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法所有患者均知情同意本研究，并簽署知情同意書。A、B、C三組分別于術前0.5 h、1 h、2 h于陰道后穹窿置入卡前列甲酯栓0.5 mg；D組為對照組，術前不用藥。患者術前完善相關輔助檢查，明確無手術及麻醉禁忌證，無卡前列甲酯栓應用禁忌證，術前6 h禁食水。靜脈麻醉起效后，在床旁超聲監測下采用電動人工流產負壓吸引器進行人工流產術，術中維持負壓400～500 mmHg，根據妊娠時間及妊娠囊大小選擇適宜的吸管和負壓，所有手術均為同一人操作。

1.3 觀察指標宮頸軟化程度、術中出血量、術后子宮收縮情況及不良反應。

1.4 判定標準

1.4.1 宮頸軟化程度 滿意：6.5號及以上宮頸擴張器能無阻力通過宮頸內口。一般：5.5號及6號宮頸擴張器能無阻力通過宮頸內口。不滿意：需5號及以下宮頸擴張器擴張宮頸后方能進行手術。

1.4.2 術中出血量 收集術中吸出物，用20 mL清水沖洗吸管后濾出妊娠組織，用量杯測量所得液體量，再減去20 mL清水量即為實際出血量。

1.4.3 術后子宮收縮情況 采用測量手術前后子宮腔長度的方法判定子宮收縮情況，用手術前的宮腔長度減去手術后的宮腔長度，得到宮腔縮短值，以提示子宮收縮情況。

1.4.4 不良反應 根據世界衛生組織(WHO)疼痛分級標準，陰道放置0.5 mg卡前列甲酯栓后至患者麻醉前腹痛達到Ⅱ度及以上，或出現腹瀉、嘔吐癥狀等視為出現不良反應。

1.5 統計方法采用SPSS 20.0軟件進行統計分析，計數資料和計量資料分別采用χ2檢驗和t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 宮頸軟化情況比較A組滿意20例、一般22例、不滿意18例；B組滿意36例、一般16例、不滿意8例；C組滿意42例、一般14例、不滿意4例；D組滿意8例、一般14例、不滿意38例。A、B、C三組宮頸軟化程度均優于D組，差異有統計學意義(P＜0.05)；B、C兩組宮頸軟化程度優于A組，差異有統計學意義(P＜0.05)；B、C兩組宮頸軟化程度差異無統計學意義(P＞0.381)。

2.2 術中出血量及子宮收縮情況比較B、C兩組術中平均出血量均低于A、D兩組，差異均有統計學意義(P＜0.05)；A組術中平均出血量低于D組，差異有統計學意義(P＜0.05)；B、C兩組間差異無統計學意義(P=0.294)。B、C兩組子宮收縮情況均優于A、D兩組，差異均有統計學意義(P＜0.05)；A組子宮收縮情況優于D組，差異均有統計學意義(P＜0.05)；B、C兩組間差異無統計學意義(P=0.516)。見表1。

表1 各組間術中出血量及術后子宮收縮情況比較

2.3 不良反應比較A組出現腹痛、腹瀉各4例，嘔吐3例；B組出現腹痛、嘔吐各5例，腹瀉6例；C組出現腹痛7例、腹瀉8例、嘔吐6例；組間不良反應發生率差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

近年來由于剖宮產率不斷上升，瘢痕子宮要求終止妊娠者隨之增加，尤其是剖宮產后1年內正是子宮瘢痕的恢復期，由于子宮肌層組織不健全、血運豐富，行人工流產手術極易受損傷。同時，由于剖宮產后子宮位置的改變，子宮頸暴露困難，宮頸不易擴張，因而剖宮產后1年內行人工流產術是一個非常棘手的問題。

卡前列甲酯栓是人工合成的前列腺素F2α衍生物，主要化學成分為卡前列甲酯，經黏膜吸收快，能夠刺激宮頸細胞，激活膠原溶解酶及彈性蛋白酶，使膠原纖維分解，降低宮頸張力，軟化宮頸，并能有效減少術中及術后出血量[7]。研究表明，人工流產術中宮頸的機械性擴張可以引起宮頸結締組織損傷；而子宮平滑肌收縮可有效閉合宮腔內開放的血竇，術前陰道內放置前列腺素類藥物，對于軟化宮頸、減少宮頸損傷具有重要意義，同時，可以增加平滑肌細胞興奮性，促進子宮收縮，減少出血量。因此，近年來，卡前列甲酯栓被廣泛應用于人工流產術前，尤其是瘢痕子宮人工流產術前，但是，如果卡前列甲酯栓劑量過大，會導致腹痛、腹瀉及惡心、嘔吐等不良反應發生率明顯增加。

本研究對剖宮產后1年內行無痛人工流產術的婦女，在術前不同時間點于陰道后穹窿置入小劑量卡前列甲酯栓，結果顯示，在術前1 h置入卡前列甲酯栓時，宮頸軟化程度及促宮縮效果較好，且術前等待時間相對較短，不良反應發生率低；另外，本研究發現，在術前不同時間點置入卡前列甲酯栓的不良反應發生率無差異，提示不良反應可能與患者對前列腺素敏感性不同有關，而與用藥時間無關。

綜上所述，對于剖宮產后1年內瘢痕子宮患者，如行人工流產術，于術前1 h陰道后穹窿置入小劑量卡前列甲酯栓，患者術前等待時間短，且具有操作簡單、不良反應發生率低等優點，值得臨床推廣使用。

[1] 林其德，楊孜，古航，等．卡前列甲酯臨床應用專家共識(2013年版)[J]．中國實用婦科與產科雜志，2013，29(6)：431-433．

[2] 石桂蘭．卡前列甲酯栓聯合丙泊酚在瘢痕子宮人工流產術中的應用[J]．中國計劃生育學雜志，2015，23(2)：117-119．

[3] 王金玲，高山鳳，趙瀅．超聲監測并卡前列甲酯在高危人工流產術中的應用[J]．中國婦幼保健，2012，27(5)：753-755．

[4] 王云．卡孕栓在哺乳期瘢痕子宮人工流產手術中的應用分析[J]．齊齊哈爾醫學院學報，2013，34(18)：2726-2727．

[5] 李曉紅．小劑量卡前列甲酯栓在30例早期人工流產術中的應用體會[J]．中國醫藥指南，2011，9(14)：106-107．

[6] 王玉，楊清，陳桂蘭，等．延長無痛人工流產術前陰道放置卡前列甲酯用藥時間的療效觀察[J]．實用藥物與臨床，2014，17(4)：421-424．

[7] 尹智華，段華，金力，等．卡前列甲酯在子宮肌瘤剔除術及計劃生育相關手術中的應用價值[J]．中國實用婦科與產科雜志，2013，29(6)：493-499．