急性腦梗死中的臨床應用及比較分析

李楊飛+潘+朱雪琴+丁建榮+樊樹峰+龐堅信+范恒鑫

[摘要]目的探討三維偽連續動脈自旋標記成像（3D_pcASL）與擴散加權成像（DWI）在急性腦梗死疾病中的臨床應用價值。方法33例急性腦梗死患者均行常規磁共振平掃、DWI和3D_pcASL序列掃描檢查。分別測量ASL灌注異常面積和DWI信號異常面積進行比較分析；測量ASL灌注異常區域與對側鏡像區域的腦血流量（CBF）值，并對低灌注組梗死區CBF值與對側鏡像區進行比較。結果33例急性腦梗死患者中30例ASL顯示病灶范圍大于DWI，3例ASL顯示病灶范圍約等于DWI，差異有統計學意義（P<005）。33例病灶中低灌注30例，平均CBF值（2559±1154）ml/100g·min，對側鏡像CBF值（3931±1312）ml/100g·min，差異有統計學意義（P<005）；高灌注2例；正常灌注1例。結論3D_pcASL作為一種無創的MRI技術，能夠客觀地反映急性腦梗死區的血流灌注情況，結合DWI掃描，能夠確定半暗帶的范圍，有一定臨床意義。

[關鍵詞]三維偽連續動脈自旋標記成像；擴散加權成像；急性腦梗死

中圖分類號：R7433；R4452文獻標識碼：A文章編號：1009_816X（2017）06_0458_03

doi：103969/jissn1009_816x20170614隨著人類生活水平的提高，壽命的延長，急性腦梗死發病率逐漸增高，且有低齡化方向發展的趨勢，該病的防治已成為臨床的研究重點，降低死亡率刻不容緩[1]。磁共振檢查能夠更加直觀顯示腦梗死的部位、范圍及血管分布情況，而擴散加權成像（DWI）可以判斷是否為急性腦梗死。磁共振三維偽連續動脈標記成像（3D_pcASL）是一種新型的檢查方法，它提供了一種更為方便和清晰的手段去觀測梗死局部血流灌注程度[2]。目前關于DWI聯合3D_pcASL在腦缺血性疾病中評價半暗帶及低灌注的報道較多，但通過DWI結合3D_pcASL評價急性腦梗死中半暗帶出現的概率及高、低灌注所占比例情況來分析此兩者在臨床應用價值的報道較少，本文就我院收治的33例急性腦梗死患者的臨床資料，來探討DWI結合3D_pcASL在急性腦梗死疾病中的應用價值。

1資料與方法

11一般資料：收集2015年6月至2016年12月臨床和影像學檢查確診為急性腦梗死的病例33例，男18例，女15例，年齡48～80歲，平均（6369±1016）歲。從出現相關癥狀到MRI檢查間隔時間為3～48小時。所有患者根據CT平掃、MRI平掃及DWI序列排除其他病變。

12方法：采用GE Signa Discovery MR750 30T磁共振檢查儀及8通道頭顱線圈掃描。頭顱平掃包括：橫斷面TIWI、T2WI、T2FLAIR；DWI掃描參數：TR/TE=3000/645ms，b值1000s/mm2，掃描時間：24s；3D_pcASL掃描參數：TR/TE=4632/105ms，points 512，標記延遲時間（postlabel_delay，PLD）=1525ms，FOV=240cm，采集帶寬=625kHz，層厚=4mm，NEX=3，掃描時間4：29min。所有3D_pcASL原始數據傳至adw46工作站，采用functool軟件處理。采用勾畫法分別在DWI、ASL_CBF圖上勾畫信號異常面積和灌注異常面積（ASL感興趣區層面的選取根據DWI顯示高信號病灶最大徑層面進行測量）。根據面積分為ASL>DWI組、ASL≈DWI組、ASL11，低灌注定義為rCBF<09[3]。

13統計學處理：所有數據采用SPSS 170版進行處理，計量資料以（x-±s）表示，組間比較用配對t檢驗，P<005為差異有統計學意義。

2結果

33例急性腦梗死患者均完成常規MRI平掃和DWI、3D_pcASL檢查。所有患者中ASL顯示病灶范圍大于DWI 30例（占9091%），見下圖；ASL顯示病灶范圍約等于DWI 3例（占909%）；ASL顯示病灶范圍約小于DWI 0例（占000%）。33例中ASL和CBF表現為低灌注30例（占9091%），梗死區平均CBF值（2559±1154）ml/100g·min，對側鏡像區CBF值（3931±1312）ml/100g·min，（t=-748，P<005）差異有統計學意義；ASL和CBF表現為高灌注2例（占606%），其中有1例高灌注患者梗死區域伴出血；ASL和CBF表現為正常灌注1例（占303%）?；颊撸号?1歲，頭昏3天，口角右歪斜1天。圖（1_3）常規MRI顯示右放射冠區異常信號區。圖（4）DWI顯示右側放射冠區片狀高信號影。圖（5）MRA顯示右側大腦中動脈遠端閉塞（M2段分支顯示明顯少于對側）。圖（6）ASL顯示右側大片低灌注區。

3討論

DWI又稱彌散加權成像，對早期腦梗死敏感性高，特別是超早期顯示梗死病灶優于其他常規序列[4]，又由于掃描時間短，廣泛應用于臨床。

3D_pcASL序列是近幾年在神經系統應用較廣泛的技術，與以往二維動脈自旋標記（2D_ASL）、三維連續動脈自旋標記（3D_cASL）、三維脈沖式動脈自旋標記（3D_pASL）相比具有更高的空間分辨率，基于快速自旋回波（FSE）信號讀取的偽連續式標記，采用螺旋K空間采集技術，獲得分辨率較高的灌注圖像，可以有效克服既往ASL技術中EPI采集受磁敏感偽影干擾的缺點[5]。它與動態磁敏感增強灌注加權成像（DSC_PWI）相比，不需要引入外源性對比劑，是一種完全無創性的灌注方法，利用磁性標記的動脈血內水質子流入成像層面和組織交換產生的信號降低進行減影，采用相應軟件處理后獲得反映腦組織灌注情況的CBF圖。3D_pcASL僅有CBF這一個灌注參數指標，但研究表明CBF可作為一個較好的評估參數，CBF值是一個絕對的量，非百分數的改變，當腦血流量發生改變時，可以得到直觀準確的結果[4]。近幾年3D_pcASL在急性缺血性腦血管病的診斷與研究應用較熱門[6～9]。

低灌注是因為腦血管狹窄或阻塞后，缺乏有效的側支循環代償，缺血區血流灌注量迅速減少所致，本研究中33例急性腦梗死DWI表現為高信號的病例中有30例ASL和CBF表現為低灌注，占9091%，所以能客觀地肯定臨床治療中根據DWI結合CT平掃排除腦出血后給予患者溶栓治療的價值性。但另2例3D_pcASL和CBF表現為高灌注，高灌注可能是由于血腦屏障的破環、新生毛細血管的形成、側支循環的開放、血管栓塞后自發性再通或治療后的再通都可能導致ASL圖上呈高灌注[10]，一些ASL的研究認為急性腦梗死后3D_pcASL顯示的缺血后高灌注可能預示著良好的預后；但高灌注是否有利于臨床預后并不能一概而論，血管再通后高灌注的存在增加缺血性腦梗死向出血性轉化的風險[10]，本文此2例中就有1例伴有出血，恰恰說明缺血性腦梗死向出血性的轉化，因而DWI表現為高信號的腦梗死患者，有條件允許情況下進行3D_pcASL掃描來判斷灌注情況，結合CT平掃指導溶栓與否提供科學性意見，并降低醫源性腦出血的發生率。另1例ASL和CBF表現為正常灌注，可能腦梗死的病因已自行解除或血管自發性再通所致，故表現為灌注正常[11]。因此臨床在急性腦梗死患者中行DWI掃描后再進行3D_pcASL掃描能更加客觀地評價腦血流灌注情況，給予急性腦梗死患者更好地治療方案，把損傷程度減至最低。

本研究的33例急性腦梗死患者中，3D_pcASL和DWI上均出現了異常區域，發生急性腦梗死后，3D_pcASL和DWI都能診斷急性腦梗死。其中30例患者病灶缺血范圍大于常規DWI范圍，占9091%，說明在梗死早期一般都伴有半暗帶（3D_pcASL顯示的低信號范圍與DWI顯示高信號范圍的非匹配區）的存在，此區域雖然血流灌注減低，但其血流量仍可維持局部組織細胞形態和功能[12]，其損傷是可逆的但恢復卻有一定時間限制，由于實際臨床磁共振檢查的特殊性及患者的危急情況，3D_pcASL不作為常規序列掃描，但DWI由于掃描時間短且直觀，被臨床廣泛使用，當DWI發現有異常高信號時，結合半暗帶在急性腦梗死出現的高概率，在條件限制的情況下未行3D_pcASL掃描即可給予積極干預治療，可減少缺血半暗帶區向梗死灶的轉變。另3例患者3D_pcASL顯示的病灶缺血范圍與常規DWI范圍大致相當，可能梗死灶面積較大且缺乏有效側支循環，缺血半暗帶已經轉變為梗死灶；也可能缺血半暗帶建立有效側枝循環或血管再通，腦組織恢復正常。臨床檢查中條件允許的情況下，給急性腦梗死或溶栓后患者行3D_pcASL很有必要，結合DWI可以更加明確半暗帶的有無及范圍，給予明確臨床治療指導。

通過本文DWI與3D_pcASL的比較分析，可以明確急性腦梗死區域低灌注及半暗帶存在的高概率，用以指導臨床根據醫療環境及患者情況適當選擇DWI檢查或DWI結合3D_pcASL（3D_pcASL具有可重復性高、完全無創性、無電離輻射及組織對比度較好等優勢）檢查。本研究也存在不足：病例數目還不夠多，從而存在一定的偏倚；數據的采集存在一定的主觀性；對所有病例未及時進行隨訪、復查，不能更好地評估3D_pcASL和DWI在急性腦梗死治療后的應用價值。但DWI結合3D_pcASL不僅能夠確定急性腦梗死的大小和位置，還可以評估梗死周圍缺血半暗帶情況，能夠更加細致地評估溶栓療效和衡量病患接受溶栓治療風險的大小。

參考文獻

[1]林鵬，阮海威，王樹，等.動脈自旋標記灌注成像在缺血性腦血管病中的應用價值[J].福建醫藥雜志，2016，38（3）：102-105.

[2]Detre JA， Wang J. Technical aspects and utility of fMRI using BOLD and ASL[J]. Clinical Neurophysiology，2002，113：621-634.

[3]王敏，王寶軍，劉國榮，等.磁共振動脈自旋標記灌注成像技術及其評價缺血性卒中患者腦血流灌注的研究進展[J].中國腦血管病雜志，2013，10（5）：277-280.

[4]紀宇，邵廣瑞，馬帥.磁共振3D_ASL與DWI在腦血管閉塞疾病中的臨床應用價值[J].醫學影像學雜志，2016，26（7）： 1164-1169.

[5]毛傳萬，付玉川，毛翌婷，等.磁共振3D_pcASL成像技術在急性缺血性腦卒中的應用[J].溫州醫科大學學報，2015，45（5）：350-353.

[6]Mirasol RV， Bokkers RP， Hernandez DA， et al. Assessing reperfusion with whole_brain arterial spin labeling： a noninvasive alternative to gadolinium[J]. Stroke，2014，45（2）：456-461.

[7]Sprezak K， Urbanik A. The value of arterial spinlabeledperfusion magnetic resonance imaging （ASL） in cerebralischemia[J]. Przegl Lek，2013，70（5）：319-327.

[8]Hartkamp NS， Van Osch MJ， Kappelle J， et al. Arterial spinlabeling magnetic resonance perfusion imaging in cerebralischemia[J]. Curr Opin Neurol，2014，27（1）：42-53.

[9]王志強.高分辨率MRI和3D_pCASL技術在單側大腦中動脈狹窄中的應用研究[D].南昌大學，2014.

[10]張水霞，張順，姚義好，等.3D_ASL與DSC_PWI在缺血性腦梗死患者中的對比研究[J].放射學實踐，2014，29（8）：901-905.

[11]Barest GD， Sorensen AG， Gonzalez RG. Magnetic resonance imaging of cerebral infarction[J]. Top Magn Reson Imaging，1998，9（4）：199-207.

[12]婁晰，吳冰，黃點點，等.正常成人后循環腦區動脈自旋標記灌注成像的可重復性研究[J].中華放射學雜志，2014，48（2）：151-154.

（收稿日期：2017_9_5）endprint