職工基本醫(yī)療保險基金收支平衡研究的文獻(xiàn)綜述

張宇

【摘 要】我國的社會保險體系當(dāng)中，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險作為其中非常重要的一部分，對我國經(jīng)濟(jì)社會有著極為突出的影響，而醫(yī)療保險基金的收支平衡與否是醫(yī)療保險制度持久運(yùn)行的重要保證。隨著十九大的召開，健康中國的概念加深，社會各界人士也更加關(guān)心醫(yī)療保險制度的情況，因此，它的基金收支狀況是否平衡也成為熱議話題。通過分析醫(yī)療保險費(fèi)用的重要影響因素，如繳費(fèi)基數(shù)、分擔(dān)方式、參保人數(shù)、最高額、起付線、老齡化等方面，針對性的提出政策調(diào)整和建議，以實(shí)現(xiàn)“收支平衡，略有結(jié)余”。

【關(guān)鍵詞】城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；收支平衡；影響因素

一、國外研究綜述

（一）醫(yī)療費(fèi)用增長的影響因素

國際上在醫(yī)療保險基金的平衡問題研究上，由于其醫(yī)?；鸾Y(jié)余總體上不是很多，所以更多的是研究影響醫(yī)療保險費(fèi)用的相關(guān)因素，而在這些因素當(dāng)中，國外著重于某幾個方面，如經(jīng)濟(jì)水平、收入、年齡、性別等。美國衛(wèi)生保健籌資管理局（1986）提出了五因素精算模型，認(rèn)為影響醫(yī)療費(fèi)用有五個因素，即人口、國民生產(chǎn)總值、年均醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療資源價格、各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際費(fèi)用，在此之后，由于人口年齡結(jié)構(gòu)的變動及其重要性越來越大，因此管理局又將其五因素模型優(yōu)化為七因素模型，將年齡結(jié)構(gòu)、性別加入其中；Posnett和Hitiris（1992）提出醫(yī)療費(fèi)用的影響因素中發(fā)揮作用最大的是收入，然后是人口結(jié)構(gòu)；Blomqvist（1997）在對十八個國家的醫(yī)療情況進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上得出人口老齡化以及經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r對醫(yī)療費(fèi)用的影響非常大。Paul Erne，Matthias Bramkamp，Thomas D及 Dragana Radovanovic（2007）在對瑞士的65家醫(yī)院一萬多名冠心病患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行研究的基礎(chǔ)上，提出醫(yī)療費(fèi)用高的主要原因有年齡、性別以及一些伴隨性的疾病，由此建立不同的分組，確定了其中最重要的影響因素，并由此建議應(yīng)該減少不必要的醫(yī)療費(fèi)用，從而改善醫(yī)療資源存在浪費(fèi)的現(xiàn)象。

（二）應(yīng)對因道德風(fēng)險產(chǎn)生過度消費(fèi)的方式

面對醫(yī)療費(fèi)用的不斷增長，國外的研究著重于通過各種方式在道德層次進(jìn)行風(fēng)險把控。Pauly M.V.（1968）通過對被保險人因道德風(fēng)險出現(xiàn)過度消費(fèi)的情況進(jìn)行分析，提出可以建立醫(yī)療保險目錄以及保險的起付線的作用機(jī)制，防范道德風(fēng)險的發(fā)生，進(jìn)而保證醫(yī)療費(fèi)用的平衡；Markv.Pauly（1968）也認(rèn)同這一方式，認(rèn)為醫(yī)療保險費(fèi)由醫(yī)?；鸷捅槐ｋU人共同分擔(dān)是防止道德風(fēng)險的有效措施。除此之外，Evans R.G.（1974）建議針對信息不對稱的存在，政府可以加強(qiáng)監(jiān)督管理，制定完善的政策措施，從而達(dá)到保護(hù)被保險人利益的目的；Hoomstorm B.（1979）則提出建立醫(yī)療保險自付比例以及最高限額也是降低醫(yī)療費(fèi)用增長的有效措施；Ozanne L.（1996）提出建立個人賬戶制來引導(dǎo)合理消費(fèi)，防止因道德風(fēng)險產(chǎn)生過度消費(fèi)，從而控制醫(yī)療費(fèi)用的支出。

二、國內(nèi)研究綜述

（一）醫(yī)療保險支出的影響因素

我國學(xué)者對于醫(yī)療保險基金收支平衡的影響因素大都關(guān)注于醫(yī)療費(fèi)用、年齡結(jié)構(gòu)、繳費(fèi)水平、收入等方面。姜麗，張開金等（2010）通過對醫(yī)療保險運(yùn)行情況以及住院支出狀況進(jìn)行調(diào)查研究，總結(jié)出起付線、藥費(fèi)、繳費(fèi)額等為主要的影響因素，同時，為了應(yīng)對老齡化現(xiàn)象給醫(yī)?；鹚鶐淼念A(yù)期壓力，主張政府應(yīng)該建立“老齡化醫(yī)療風(fēng)險基金”，防止此風(fēng)險；熊光練（2009）通過考察醫(yī)療保險的規(guī)模、年齡、支付水平、基金保值增值等方面，以60-90歲參保的這部分群體為對象，研究醫(yī)保支出和醫(yī)?；鸾Y(jié)余的關(guān)系，并探索了在人口老齡化背景下的醫(yī)療保險政策的發(fā)展方向；李致煒、宋世斌（2008）通過廣義線性模型Y～Г（μ，σ2）、ln（μ）=β0+βX對醫(yī)療保險支出的影響因素進(jìn)行分析，在實(shí)證研究基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)收入、年齡、性別、社保水平對其有著顯著的影響；李常印、郝春彭、李靜湖、熊先軍（2012）通過對分析我國醫(yī)?；鸾Y(jié)余的分析，認(rèn)為對于基金收入來說，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、頂層設(shè)計(jì)、人口結(jié)構(gòu)是其主要影響因素，而對于基金支出來說，醫(yī)療保險制度、人口老齡化，患病情況是其主要影響因素。

（二）醫(yī)療保險收支現(xiàn)狀

目前學(xué)者對于醫(yī)療保險基金收支情況的發(fā)展并不樂觀，不平衡現(xiàn)象突出。胡大洋（2010）對于我國醫(yī)療保險的運(yùn)行現(xiàn)狀進(jìn)行分析，指出醫(yī)療支出的剛性和不確定性對于基金結(jié)余的影響，發(fā)現(xiàn)目前地區(qū)不平衡特別明顯，而且在運(yùn)行中的監(jiān)管都存在問題；宋世斌（2010）通過運(yùn)用精算模型推測出我國的醫(yī)保債務(wù)的嚴(yán)峻形勢，這對于醫(yī)保基金的收支平衡具有很大的威脅，并建議通過延遲退休年齡等方法減少基金赤字的規(guī)模；沈煥根、張磊（2012）指出在實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的過程中，經(jīng)濟(jì)、社會、制度等方面都對醫(yī)?；鹩兄绊懀ㄟ^對這些因素進(jìn)行分析，針對性的提出措施以保證基金的平衡；馬修強(qiáng)、李一平、李照金（2005）在對鎮(zhèn)江市的職工醫(yī)療保險政策建立微觀模型的基礎(chǔ)上進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，參保人的老齡化現(xiàn)象加劇，醫(yī)?；鸬闹С鰰哂谑杖氲脑鏊伲鴤€賬的功能沒有得到發(fā)揮，統(tǒng)賬將面臨更大的難題，必須要采取相應(yīng)的措施來面對這一挑戰(zhàn)。

（三）控制醫(yī)療收支的平衡

在面臨醫(yī)療保險費(fèi)用快速增長的情況下，國內(nèi)學(xué)者在借鑒國外經(jīng)驗(yàn)的時候大都集中在政府管制以及費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制。董文勇（2006）通過借鑒德國在解決醫(yī)療費(fèi)用增長各種舉措，認(rèn)為，藥品定價制度、雙方費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制、最高限額機(jī)制、進(jìn)口藥及仿制藥規(guī)定等對于我國醫(yī)療費(fèi)用的增長控制有顯著的作用；張仲男（2008）通過介紹各國醫(yī)療費(fèi)用的控制模式以及進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上，認(rèn)為政府以及市場機(jī)制的合理結(jié)合、外部監(jiān)督以及內(nèi)部約束的綜合運(yùn)用、費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制和風(fēng)險機(jī)制的有機(jī)統(tǒng)一、法律手段和管理手段的結(jié)合對于控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長有積極的作用。

三、總結(jié)與看法

從上述的觀點(diǎn)可以看出，對于醫(yī)療保險基金收支平衡的各種研究很多，同時也是多角度、多層次的，但是，大多數(shù)研究都是通過對某一方面或者角度來分析，而沒有系統(tǒng)性、全面性進(jìn)行研究，這會導(dǎo)致在應(yīng)對的時候出現(xiàn)不相適應(yīng)的情況，同時，國家和地方層級的改革分析不同步，在具體的醫(yī)療保險改革時，從地市級角度出發(fā)也是一個很好的方法。

【參考文獻(xiàn)】

[1]姜麗，張開金，黃新，包思敏.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金運(yùn)行情況及統(tǒng)籌基金住院支出影響因素的調(diào)查分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13（7）.

[2]李常印，郝春彭，李靜湖，熊先軍.基本醫(yī)療保險基金結(jié)余及動態(tài)平衡[J].中國醫(yī)療保險，2012（6）：35-39.

[3]Johansson N . Numerical experiments and compartment fires[J]. Fire