腫瘤放射治療技術進展

陳海濤

（浙江省腫瘤醫院物理室 浙江 杭州 310022）

臨床上在對腫瘤進行放射治療，一個最基本的原則就是要盡量少的損傷周圍正常組織，這也是取得良好治療效果的重要前提。因此，要求醫生在放射治療過程中嚴格把握好放射劑量，并且以正確的方式投射到患者體內正確的位置，對醫生的技術操作以及患者的配合均有較高的要求。自上個世紀90年代以來，放射物理技術、計算機技術以及醫學影像技術均得到了十分迅速的發展，促進了放射治療技術的發展和進步。三維適形放療（three-dimensional conformal radiotherapy，3D-CRT）、調強放療（intensity modulated radiation therapy，IMRT）以及螺旋斷層放療（tomotherapy）等先進放射治療技術如雨后春筍一樣興起、發展，在很大程度上提高了腫瘤靶區的物理適形度，使得腫瘤的治療效率大幅提升，造福了廣大患者[1]。但臨床實踐發現，腫瘤的放射治療仍然存在諸多亟待解決的問題，仍然需要廣大醫學專家不斷探索和努力，比如對患者治療過程中的位置和劑量準確性缺乏實時驗證工具，對以定位CT圖像為基礎的靶區勾畫存在不確定性以及對放射治療反應及預后缺乏評價和預測工具等。

1.腫瘤放射治療臨床進展

1.1 放療的劑量峰值有所提升

隨著放射技術的進步，腫瘤的放射治療只要給予足夠的放射劑量，一般來說可以實現對腫瘤的有效控制。但是，在實際臨床實踐操作中難以達到這一效果，最主要的因素來自于收到周圍正常組織的干擾，腫瘤周圍的正常組織對放射劑量有一個耐受值，故不可能一味提高放療劑量。近年來，隨著三維適形放療的推廣與普及，使腫瘤獲得局部高劑量而周圍的正常組織獲得較低劑量照射已經成為了現實。以宮頸癌為例，以前對宮頸癌進行放療，外照射劑量通常不會超過6000cGy，其原因在于小腸和大腸的劑量會有一定的限制，限制分別為5000和6000cGy，治療過程中如果照射量過大，極其容易導致患者出現腸道潰瘍、出血或者穿孔等不良反應，不利于患者健康[2]。但是，如果采用三維適形放療，則能夠實現腫瘤照射量達到7000cGy以上，而周圍正常組織的劑量可以控制在5000cGy以內，甚至控制在更低范圍內，通過這種手段可以實現提高局部控制率，同時降低周圍正常組織損傷的效果。

1.2 放療的適應癥范圍不斷拓寬

隨著放療設備的不斷進步，臨床上腫瘤的放療范圍也隨之擴大。從實踐來看，是可以實現對人體的全身放療（主要是實體瘤）。多年以前，乳腺癌保乳術后放療，以及直腸癌術前放療逐漸引起業內專家重視，但是對胰腺癌、肝癌以及胃癌等的放療作用很長時間以來被忽視，大多數局限于姑息治療，但是近些年這些癌癥采用放療技術進行治療已非常普遍。已經有研究證實，采用立體定向放療治療胰腺癌，患者的遠期生存率較高，1年生存率可達60%，2年生存率也有30%以上，生存率顯著高于以往的30%和10%[3]。除此之外，以往對胃癌進行治療時由于胃部腫瘤的體積比較較大，加之照射野形狀并不十分規整，以及胃周圍的器官對放射線的耐受性較差，如肝臟、腎臟等器官，導致胃癌的放射治療一直未引起足夠的重視。隨著醫學技術的發展、放射設備的更新換，放射治療應用于胃癌治療其效果已經被廣大醫患認可。另外，對于胃癌患者而言，圖像引導放療和旋轉容積調強放療等新技術也開始大量應用于臨床，不僅可使靶區劑量高度適形，同時能夠有效避免周圍高危臟器免受高劑量照射，有利于胃癌患者治療[4]。目前階段，雖然只有少數情況下對胃癌進行單獨的放射治療，但在胃癌的綜合治療中，放射治療作為胃癌術前、術后或術中的輔助治療，已得到廣泛應用及較高的認可。但不得不承認的是，胃癌術后的輔助放療一直存在較大的爭議，有研究顯示，胃癌術后單純放療對于提高患者五年生存率無明顯效果，但有助于降低局部復發率。因此，胃癌的放療治療還有待進一步研究和探索。

1.3 放療地位有所提升

治療腫瘤臨床上仍然以手術治療、放射治療以及化療三種主要手段。據世界衛生組織統計，大約有超過四成的惡性腫瘤患者經過治療是可以康復的，而手術治療貢獻大約為22%，放射治療貢獻大約為18%，化療約占到5%，但近年來我們發現，手術治療作用呈現減弱趨勢，放化療作用呈現出加強趨勢[5]。以乳腺癌為例，目前保乳手術中提倡的“小手術，大放療”已成為一種趨勢。又如早期非小細胞肺癌，以往的臨床治療采用外科手術治療是治療的金標準，統計顯示患者在手術治療后5年生存率大約為50%～70%[6]。但隨著立體定向放射治療技術逐漸推廣和應用，采用高劑量放療，所取得臨床治療效果與手術治療效果不相上下，且造成的創傷更小。目前，醫學專家已普遍達成共識，對于心肺功能等其他原因不能耐受手術治療的早期肺癌患者，應該首選立體定向放射治療。相信隨著射波刀、速光刀、旋轉容積調強等各項技術日趨發展成熟，放射治療還會在早期肺癌的治療發揮更加重要的作用。

2.展望

腫瘤的放射治療，從無到有，從單一到多樣，至今已經經歷了100多年的發展歷程，隨著時間的推移，放射治療無論是技術還是硬件設施設備，可以說一路走來實現的巨大的飛躍，并且將越來越完善和先進。但是，如何解決腫瘤內部乏氧細胞及靜止細胞，以及如何讓靶區內劑量分布更加合理，更符合生物靶區要求，以及怎樣才能最大限度減少正常組織的不良反應，都是接下來值得進一步探討和思索的問題。相信，隨著技術的日新月異和醫學模式的創新，功能性顯影如PET-CT等以及分子顯像等的發展、高能重粒子（快中子、質子及負π介子）治療的深入開展和基因藥物的臨床推廣使用，將會讓放射治療更上一個臺階，使治療更加準確和安全。最終提高患者生存率和生存質量！