胸腰椎后路手術患者圍手術期的精細化護理

吳秀清

（云南省紅河州個舊市紅河州第三人民醫(yī)院 云南 個舊 661000）

1.臨床資料

1.1 一般資料

選擇2013年3月—2017年2月在骨科進行胸椎或腰椎后路手術治療的121例各類病人，病種包括退變、先天性發(fā)育缺陷、感染、創(chuàng)傷、翻修、惡性腫瘤等。年齡22.5～78.1歲，平均年齡63.4歲。女性73例，男性48例。

1.2 方法

術前收集病人的一般情況，充分掌握病人的相關信息。向患者及家屬介紹患者的病情，介紹可能實施的大概的手術方式。術后著重是預防和盡早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。

1.3 結果

121 例患者術后隨訪半年到2年，全部治愈。住院期間4例發(fā)生能夠證實的傷口感染，其中1例為嚴重的深部感染并導致了敗血癥，2例發(fā)生了麻痹性腸梗阻，3例發(fā)生了肺部感染，2例出現(xiàn)了椎管內血腫。

2.護理

2.1 術前護理

（1）綜合評估。脊柱疾病是骨科臨床的常見多發(fā)病。此類病人一般病史較長，有長期遭受病痛折磨及反復診治的經(jīng)歷，心理上多少有些障礙。部分病人有消極心理。因此，我們收集病人的一般情況時盡量做到詳盡，以便護理人員對護理對象的情況情況充分了解，利于制定護理計劃及實施護理方案。

（2）個性化的健康教育。首先是讓患者及家屬了解病情，告知他（她）所患疾病在現(xiàn)代醫(yī)學條件下是可以治療的。目的是讓患者及家屬理解病情，消除更多的顧慮和不切實際的幻想，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心并建立起對醫(yī)護的信任。其次，告知患者脊柱手術并非小手術，術前需配合監(jiān)控好血壓、血糖，控制好其他內科疾病，以降低手術風險。

（3）針對性地預先護理教育。男性病人需嚴格禁煙，指導所有病人練習在床上大小便，指導病人練習深呼吸及深度咳嗽，合理飲食，合理休息，調整好心理狀態(tài)。對于較胖的病人，術前晚間可給予清潔灌腸一次。

2.2 術后護理

需要觀察處理以下方面的問題。

（1）神志。鎮(zhèn)痛泵的使用會使一部分病人帶來神志方面的問題，尤其是對年齡較大的病人需提高警惕，而且表現(xiàn)方式因人而異，有的表現(xiàn)為抑制，有的則為興奮，還有一部分病人表現(xiàn)為頑固性的低血壓。我科有1例術后第二天發(fā)生了短暫的呼吸抑制。因此，一旦出現(xiàn)上述表現(xiàn)應高度懷疑，可立即停用中樞性鎮(zhèn)痛藥物，然后報告主管醫(yī)生處理。

（2）下肢感覺活動情況。及時檢查并記錄雙下肢感覺和活動情況，此后定時觀察。多數(shù)病人術后有下肢疼痛和麻木情況，為脊髓神經(jīng)的再灌注損傷所致。護理需要觀察感覺和運動的變化，一旦患者訴下肢感覺減退加重，下肢自主活動減弱并懷疑肌力減退，需立即報告醫(yī)生處理。最需要警惕的情況是椎管內出血，血腫壓迫脊髓神經(jīng)的情況。我科發(fā)生2例術后椎管內血腫的病例，均為護理人員發(fā)現(xiàn)了下肢功能障礙，進而得到及時處置。

（3）尿管的護理。尿管放置時間不宜超過48小時。留置尿管期間，應夾閉尿管并定時（間隔1～2小時）開放，這樣有利于在拔除尿管后膀胱平滑肌保持一定的張力。應重視自主排尿的誘導，要求在膀胱有一定充盈的狀態(tài)下拔除尿管，并取得病人的密切配合。在拔尿管時指導患者同時做出排尿努力，如果能做到一邊拔尿管，一邊有尿液自尿管周圍溢出，那么病人將很快恢復自主排尿。另外，首次小便不宜等到膀胱充盈較重時進行，一旦有便意即解小便，以避免膀胱平滑肌喪失張力。

（4）腹部的護理。因為臥床的原因，部分病人會出現(xiàn)腸氣不通、排便困難的情況，尤其是有脊柱后凸畸形并行矯形的患者，更易發(fā)生腸道問題。一旦發(fā)生腸梗阻，患者住院康復時間將明顯延長，且隨之發(fā)生臥床并發(fā)癥和手術區(qū)感染的風險明顯增加。因此，腹部護理的目的就是預防腸道功能性問題的發(fā)生。具體措施包括：詳細記錄進食及排便排氣情況，密切觀察腹部體征及癥狀，術后48小時無通氣通便者應加強護理，指導患者行臍周按摩，指壓刺激足三里，必要時清潔灌腸。清淡飲食，少量多次。

（5）呼吸的護理。呼吸護理的重點是盡量排除肺內積痰，目標是預防肺部感染。指導患者深呼吸每天數(shù)次。查房時囑病人主動咳嗽，可直接聽出肺或氣道內有無積痰。平臥咳嗽時用雙手緊緊捂住腹部，再用力咳嗽，這樣可明顯減輕傷口疼痛，病人就容易配合。同時要告訴患者，排出的痰液應含少量血絲，這樣咳嗽排痰才是有效的。此外，需和手術醫(yī)生溝通，如果無特殊要求，可盡早將病人置于半坐臥位，能明顯改善病人的呼吸情況。

3.討論

3.1 胸腰椎后路手術幾乎適用于所有的胸腰椎疾病，也因此就有大量接受胸腰椎后路手術的病人。隨之而來的術后并發(fā)癥的問題就凸顯出來，這必然對護理工作提出了相應的要求。

3.2 實踐也證明，加強護理工作對預防和早期發(fā)現(xiàn)術后并發(fā)癥具有舉足輕重的作用。我們在本文中所強調的護理內容很少，但每一項都是針對一類并發(fā)癥的。除此之外，其他的護理內容同樣不容忽視。

3.3 所謂精細化護理，首先是護理程序的每個步驟都是詳盡而具體的，便于初學者學習掌握，也便于患者及家屬理解配合；其次，某些護理程序中的護理操作盡量做到量化，便于護士能夠精準規(guī)范地實施；最后，精細化護理要求針對個別病人的特殊情況及病情變化，及時做出合理的調整。我們注意到，在護理實施過程中，要求護士具備較高的綜合素質，有些護理措施有專科護理的特征，而低年資護士在這方面的能力有欠缺，需加強培訓及幫教。