硬膜外分娩鎮痛轉剖宮產硬膜外導管的護理體會

魏嬌嬌 張盼盼 袁亞蘋（通訊作者）王朝輝

（南京醫科大學附屬婦產醫院麻醉科 江蘇 南京 210004）

硬膜外分娩鎮痛是目前臨床上應用最廣泛的鎮痛方法，具有易于實施、效果確切、并發癥少、滿意度高等優點，其給藥方式逐漸由間斷人工推注發展為連續硬膜外輸注（continuous infusion epiduaral，CEI）+產婦自控硬膜外鎮痛（patientcontrolled epidural analgesia，PCEA）和程控硬膜外脈沖式注射技術（programmed intermittent epidural bolus，PIEB）+PCEA。分娩是一個自然過程，也是一種復雜的生理過程[1]。分娩過程中持續性枕后位、胎頭位置異常、頭盆不稱、胎窘、活躍期停滯等因素，增加了產婦剖宮產的發生率。對已經施行無痛分娩的產婦，在圍術期下床活動，翻身，軀體扭動，出汗等可造成硬膜外導管移位、打折、堵塞、脫出等現象的發生。而對中轉剖宮產產婦圍術期提高舒適化的護理干預，可以避免硬膜外導管移位、脫出等造成致硬膜外失效，麻醉二次穿刺，對產婦造成不必要的二次疼痛與經濟糾紛和經濟損失。我們對2017年1月—2017年12月期間在我院接受硬膜外分娩鎮痛并中轉剖宮產的100例產婦采取圍術期全程舒適化護理措施，均取得了比較滿意效果，現報告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

我院2017年1月—2017年12月期間分娩鎮痛12000余例，其中中轉剖宮產產婦100例，年齡20～37歲，妊娠37～40周，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，無麻醉禁忌癥與產科合并癥，都具備自然分娩試產條件。

1.2 方法

產婦進入產房待產室，立即開放上肢靜脈，以2ml?kg-1?h-1速度輸注復方氯化鈉注射液，連接心電監護儀（記錄BP、HR，RR、SPO2）、胎心監護儀（記錄FHR），記錄宮縮疼痛程度評分（VAS評分）。所有產婦均取左側臥于L2-3間隙行硬膜外穿刺，以1～2ml生理鹽水測試硬膜外阻力消失，成功后均向頭側置管3～4cm，回抽無腦脊液與血液，注入標準實驗劑量（含1:20萬腎上腺素的1.5%的利多卡因）3ml，觀察5min，無心慌、胸悶、頭暈、耳鳴、口唇麻木、下肢麻木不適等局麻藥中毒或脊麻征象。注入首次劑量0.125%鹽酸羅哌卡因+0.4μg/ml枸櫞酸舒芬太尼10ml。然后連接硬膜外脈沖電子泵。

1.2.1 本組100例硬膜外鎮痛中轉剖宮產產婦，均采取硬膜外麻醉，給予圍術期全程硬膜外導管護理，產前護理、麻醉中、麻醉后護理等多種有效護理措施。

2.結果

100 例硬膜外鎮痛中轉剖宮產產婦均未發生硬膜外導管打折、移位、堵塞、脫出等現象，均在硬膜外導管加局麻藥，麻醉效果確切，均順利分娩，母嬰平安。

3.護理

3.1 護理措施

3.1.1 分娩鎮痛前心理護理與宣教 產婦入產房后，醫護人員要確保產房內有適宜的溫度和濕度，主動的介紹產房環境，態度要和藹，耐心的講解自然分娩、母乳喂養及嬰兒護理等基本知識，盡量幫助產婦克服由陌生環境所造成的緊張、焦慮情緒。詳細解答產婦的的疑問，仔細對產婦進行全面的檢查，多給產婦以人性化的關懷，增加產婦對醫護人員的信賴感及安全感。并用簡潔、明了、易懂的語言介紹所使用的分娩鎮痛麻醉方式，使患者對分娩鎮痛有初步認識[2]。并安慰、鼓勵患者，緩解患者緊張心理，消除其對手術的恐懼和焦慮，提高對麻醉和手術的耐受性，使其主動積極配合醫護人員。

3.1.2 分娩鎮痛前一般護理 產婦進入待產室，連接心電，胎心監護，先行胎心電子監護20min，胎心監護正常后，常規開放靜脈通道，監測生命體征，協助麻醉師擺體位。

3.1.3 分娩鎮痛硬膜外導管的護理 硬膜外導管出皮膚處墊一紗布，避免出皮膚處打折，導管沿脊柱向頭端用防水膠布固定，向病人宣教鎮痛泵的使用方法及注意事項，指導產婦翻身技巧（左側翻身時，左腿先彎曲，左手握住床欄用力，避免硬膜外導管固定側肩部為著力點，防止肩部用力時拉出硬膜外導管，反之亦然。）在床上移動時應使著力點在臀部，懸空背部緩慢移動，避免在床上拖動、摩擦，造成硬膜外導管固定的膠布卷曲或使導管打折、脫出。同時告知產婦，擦浴時應避免穿刺部位打濕，以免膠布失去粘性以及增加穿刺部位感染幾率[3]。

3.1.4 分娩過程中積極巡視，逐個檢查硬膜外導管與鎮痛泵的連接情況，對每個產婦進行疼痛視覺模擬評分（VAS評分），根據評分結果給予個體化的處理措施，并測試疼痛平面，記錄產婦生命體征。對每個產婦施行24h不間斷巡視，給產婦及時補充水分和能量，協助助產士觀察產程進展及胎兒情，并重新固定硬膜外導管，協助產婦移至手術室，囑產婦移床過程要平移，背部與床面平行緩緩移動，移動過程中避免硬膜外導管脫出，打折或牽拉成細絲狀[4]。患者變換體位動作要輕柔、緩慢，避免因體位導致仰臥位低血壓的發生，密切關注產婦生命體征。

3.2.2 麻醉中護理 麻醉護士及助產士與麻醉醫生一起認真核對患者，麻醉護士向主麻醫師匯報產婦硬膜外鎮痛效果，硬膜外用藥劑量，以及產程過程中加藥次數、劑量與效果，再次查看硬膜外導管情況，遵醫囑給予含有1:20萬腎上腺素的1.5%利多卡因3ml,再次確認導管通常，無移位、無誤入蛛網膜下腔，然后遵醫囑小劑量、分次給予硬膜外麻醉劑量，按麻醉醫生要求測平面，查看麻醉效果。

3.2.3 術中護理 維持靜脈通路通暢，在麻醉醫生指導下合理補液，維持產婦水、電解質及血容量的穩定，合理調整輸液速度，輸液過程中密切觀察有無滲漏及輸液反應。密切觀察產婦生命體征，避免麻醉平面過高，影響產婦呼吸功能，同時及時處理低血壓的發生，保持患者循環穩定[5]。觀察體溫，給產婦及時保溫，防止溫度過高或過低。及時關注手術進程，做好搶救預案，熟練掌握各種搶救技術，熟悉搶救器材的使用方法，必要時能積極主動協助麻醉醫生參與搶救。

3.2.4 術畢協助麻醉醫生再次確認硬膜外導管是否拔除，穿刺部位貼好敷貼，再次測試麻醉平面，確保麻醉平面不影響呼吸功能，產婦生命體征平穩，與麻醉醫生一同護送產婦回病房，與產科醫生、護士詳細交接，囑其持續心電監護，密切關注產婦生命體征，并加強隨訪。

4.討論

大量研究表明硬膜外分娩鎮痛安全有效，母嬰不良反應發生率低，仍是目前主流分娩鎮痛方式，硬膜外分娩鎮痛技術、藥物及劑量的選擇基于許多因素，包括產婦的主觀意愿、醫療條件、護理措施、產婦合并癥等，理想的分娩鎮痛措施應該是起效迅速，對產婦胎兒副作用小，不影響宮縮與產程，無運動阻滯，滿足可行走分娩鎮痛的要求，不應因為擔心其潛在的風險而拒絕選擇硬膜外分娩鎮痛[6]。

硬膜外分娩鎮痛轉剖宮產產婦圍產期給予合理的產程觀察與全程舒適化護理措施，指導產婦下床活動及硬膜外導管護理，為產婦提供有效的護理干預，不但可以避免膜外導管出現打折、移位、堵塞、脫出等現象，還可以減少產婦二次穿刺損傷，減少不必要的醫療糾紛，大大提高產婦滿意度。