重癥肺炎的臨床預后相關因素分析

涂巧麗

（廣州市番禺區中心醫院重癥醫學科 廣東 廣州 511400）

重癥肺炎根據獲得環境不同分為重癥社區獲得性肺炎(SCAP)和重癥醫院獲得性肺炎(SHAP)。流行病學調查顯示SCAP和SHAP患者均有較高的病死率[1,2]。由于細菌耐藥日益嚴重，雖然有新的抗生素，但重癥肺炎的預后仍然較差。本文就我院診治的成年重癥肺炎進行回顧性分析，旨在對今后該病的防治提供參考。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析我院2012年8月至2017年12月重癥肺炎126例，1中SCAP 52例，SHAP 74例。診斷標準按美國胸科學會2001年重癥肺炎診斷標準指南[1]及中華醫學會呼吸病學分會制定的《社區獲得性肺炎診斷和治療指南》[3]和《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》[4]。納入標準：符合上述重癥肺炎診斷的≥18歲住院患者，如同一患者兩次住院日期連續則算1次住院。排除標準：住院24 h內死亡或自動出院的患者以及病情未愈自動出院患者。

1.2 研究指標

SCAP和SHAP病例按住院死亡和存活結局分為病例組和對照組。據病史記錄以下指標：一般情況、SCAP入院前天數，總住院天數，入住ICU天數、合并的基礎疾病、手術史，SHAP入院或起病情況、24h內生命體征、血氣分析指標、分離培養出的感染菌種及抗菌藥物治療情況。

1.3 統計學處理

采用SPSS 13.0統計軟件，預后的相關因素分析采用Logistic回歸分析。

2.結果

2.1 SCAP臨床預后因素

52例患者的觀察指標進行Logistic回歸單因素分析后，篩查出差異有統計學意義（P＜0.05）的預后因素共有18項。將這些因素作為待選變量建立回歸模型，最終篩選出4項危險因素：年齡≥75歲、心功能不全、人工氣道和感染性休克（全部P＜0.05，偏回歸系數β值分別為3.678、3.013、2.223、3.451）。1項保護性因素為初始抗生素聯合治療（P＜0.05，偏回歸系數β值為-3.529）。

2.2 SHAP臨床預后因素

74例患者的觀察指標進行Logistic回歸單因素分析后，篩查出差異有統計學意義（P＜0.05）的預后因素共有15項。將這些因素作為待選變量建立回歸模型，最終篩選出3項危險因素：心率＞100次/分鐘、心功能不全、感染性休克（全部P＜0.05，偏回歸系數β值分別為2.109、3.891、2.017）。

3.討論

多項研究顯示重癥肺炎患者常伴有嚴重的系統性炎癥反應，這些炎癥反應的強度以及隨之發生的各器官功能障礙是重要的預后危險因素[5]。本文Logistic回歸分析顯示，無論是SCAP還是SHAP，病程中出現感染性休克和心功能不全均為危險性預后因素。年齡＞75歲時SCAP預后危險因素。這是由于老年患者基礎疾病多、各器官功能處于衰竭狀態，容易出現各種并發癥和多器官衰竭[6]。本文結果顯示人工氣道也是SCAP的預后危險因素。

本研究還得出初始抗生素聯合治療是SCAP預后的保護性因素。目前研究顯示對于SCAP患者，聯合治療優于單藥治療，聯合用藥較單藥治療能明顯降低病死率[7]。這可能與單藥治療不易完全覆蓋可能的致病菌而導致治療不足夠有關。研究表明初始治療未能完全覆蓋可能致病菌是死亡的獨立危險因素，并且即使及時根據培養結果調整用藥仍不能減少病死率。另外對耐藥菌患者，單藥治療更加不能達到覆蓋致病。本研究結果再次證明了這種觀點。

本研究的病例資料限于本院病例，并且樣本量不夠大，另外還缺乏其他醫院和地區病例資料比較，存在較多的制約因素，因此研究結果結論存在一定的局限性。但本研究基于臨床診治、病原學檢測結果以及諸多因素分析篩查出來的各種預后因素，對于本院今后重癥肺炎的防治仍有一定的參考價值。

】

[1]American Thoracic Society.Guidelines for the management of adults with community acquired pneumonia[J].Am J Crit Care Med, 2001, 163(7): 1730-1754.

[2]American Thoracic Society，Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated,and heahhcareassociated pneumonia[J].Am J Respir Crit Care,2005,171(4):388-416.

[3]中華醫學會呼吸病學分會.中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)[J].中華結核和呼吸雜志, 2016, 39(4): 253-279.

[4]中華醫學會呼吸病學分會. 醫院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)[J]. 現代實用醫學, 2002, 14(3): 160-161.

[5]Valles J, Mesalles E, Mariscal D，etal.A 7-year study of severe hospital-acquired pneumonia requiring ICU admission[J].Intensive Care Med, 2003, 29(11): 1981-1988.

[6]朱偉東, 吳英桂. 重癥肺炎患者的預后因素分析[J]. 中國醫藥, 2010, 5(6):578.

[7]Martinez JA，Horcajada JP，Almela M，et a1.Addition of amacrolide to β-plactam-based empirical antibiotic regimen is associated with lower in-hospital mortality for patients with bacteremic pneumococcal pneumonia[J].Clin Infect Dis,2003, 36(4):389-395.