先天性巨結腸術后吻合口瘺的分析

黃宗偉

（浙江大學醫學院附屬兒童醫院普外科 浙江 杭州310051）

先天性巨結腸又稱無神經節細胞癥，是一種兒童比較常見的病變腸管神經節細胞缺如的消化道畸形疾病。巨結腸根治術后大多預后良好，但術后仍有較多并發癥，其中吻合口瘺是巨結腸根治術后早期最嚴重的并發癥，其發生率約為3.4%～13.3%[1]。吻合口瘺一旦發生，可造成腹腔、盆腔膿腫，腹膜炎，嚴重時可能危機生命。不但增加了患兒術后住院時間及醫療費用，甚至也可能影響了預后情況。本文通過統計我院巨結腸術后吻合口瘺的患兒臨床資料，并查閱相關國內外文獻，總結經驗，探究巨結腸術后吻合口瘺的原因和防治措施。

1.資料與方法

回顧性統計從2011年至2017年在我院行先天性巨結腸根治術的患兒資料，其中有6例患兒根治術后發生吻合口瘺，收集患兒資料，包括性別、年齡、手術方式、術后治療、吻合口瘺的發生時間、治療措施等，并總結分析。

2.結果

2.1 這6例根治術后發生吻合口瘺的患兒，其中男孩5例，女孩1例。年齡最小的10月14天，最大的11歲2月，平均年齡4歲7月。

2.2 根治術術式

1例行腹腔鏡下改良Swenson術（降結腸肛管心形吻合），3例經腹改良Swenson術，1例行Rabbin術，還要1例患兒在外院行Soave術后5天因腹痛、發熱，考慮吻合口瘺轉入我院。

2.3 術后吻合口瘺發生時間

2例最短的為5天，最長的1例為16天，還要3例分別為7天、8天、10天，平均術后8.5天。

2.4 治療措施

其中3例予行回腸造瘺術，2例行橫結腸造瘺術，另1例患兒術后7天腹腔引流管出現少量渾濁腸內容物，考慮吻合口瘺，但患兒一般情況良好，癥狀不明顯，白細胞及CRP均增高不明顯，通過引流管沖洗腹腔、禁食、加強抗感染及營養補液等保守治療后病情好轉。

3.討論

先天性巨結腸根治術后吻合口瘺是早期的嚴重并發癥，吻合口瘺一般易發生于術后5～10天，主要表現為術后發熱，腹痛、腹脹，腹膜炎體征，有的肛門指檢可觸及吻合口瘺，腹腔引流管出現渾濁、糞便樣腸內容物，白細胞及CRP升高，腹部立位片、CT檢查表現為膈下游離氣體、吻合口周圍較多積液、積氣。當患兒出現這些癥狀時需考慮吻合口瘺，早期診斷并及時治療非常重要，可降低患兒感染風險，提高預后情況。

無論采用哪種手術方式，目前均無法避免術后吻合口瘺發生的可能。導致其發生的原因較多，有時甚至不能明確具體的原因。早期的吻合口瘺多與吻合技術及吻合口血循環有關[2]。近端腸管下拉吻合后吻合口張力過大，腸系膜血管下拖過程牽拉過緊或系膜發生扭轉，或者手術過程中不小心損傷了近端腸管的血管弓，從而導致末端腸管血供不佳，術后吻合口組織缺血壞死，發生吻合口瘺。本組資料中有1例術后第五天開始出現發熱、腹脹，白細胞及CRP升高，經禁食、加強抗感染及營養補液等保守治療病情無好轉，于第七天行剖腹探查術，術中發現吻合口后壁有一明顯裂口。其原因考慮為腸系膜下拖牽拉過緊或術中損傷了近端腸管的血管弓導致術后腸管血供不良可能性大。相關的研究表明，避免腸系膜牽拉過緊或扭轉，確保吻合口兩端良好的血供.避免吻合口處張力過大，可有效避免吻合口瘺的發生。另外，術后如盆腔引流不暢，導致盆腔積液，會增加感染的幾率，同時由于吻合口長時間處于感染的膿液之中也會影響吻合口的愈合，從而增加吻合口瘺的發生。另外，Duhamel手術時鉗夾后壁張力過大、鉗夾過高及鉗夾脫落過早均可影響吻合口的愈合，導致吻合口裂開可能[3]。有學者認為，如術者經驗不足，根治手術時間過長，術中出血過多，吻合口縫合不佳也是導致出現吻合口瘺增多的原因。還有研究表明，如患兒存在術前腸道準備不足，一般情況較差或有營養不良等情況，亦可影響術后的吻合口愈合，增加術后吻合口瘺的發生率。

巨結腸根治術后一旦出現吻合口瘺，需要立即處理。要結合患兒的具體情況，評估病情的嚴重程度，并選擇最佳的治療策略，減少相關并發癥的發生。如患者一般情況良好，無明顯腹脹、腹膜炎表現，實驗室檢查正常，僅是引流管中出現腸內容物或影像學檢查考慮吻合口瘺可能，這種情況可考慮予繼續抗感染、營養補液等保守治療，并密切觀察病情變化[4]。本組中有1例患兒為術后7天腹腔引流管出現少量渾濁腸內容物，考慮吻合口瘺，但患兒一般情況良好，稍有腹脹，無明顯腹膜炎表現，白細胞及CRP均增高不明顯，予通過引流管沖洗腹腔、同時禁食、加強抗感染及營養補液等保守治療后病情好轉。但是對于僅靠引流，禁食，加強抗感染及營養補液后病情不能控制者，需及時再次行手術治療，如繼續保守治療則感染必然加重，病情繼續發展可危機生命。一般需暫時行腸造瘺術，根據吻合口瘺的部位決定行回腸或結腸造瘺術。

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[1]王果，馮杰熊.小兒腹部外科學（第2版）.北京.人民衛生出版社.2011：380-384.

[2]韓福友，李昭鑄，等.先天性巨結腸術后吻合口瘺的防治[J].中華小兒外科雜志，2008，29（9）：533.

[3]王果，馮杰熊.小兒腹部外科學（第2版）.北京.人民衛生出版社.2011：380-381.

[4]鄭鵬，許劍民.結直腸吻合術后吻合口瘺的防治[J].中華胃腸外科雜志，2016，19（4）：379-382.