護理干預對乳腺癌根治術后引流效果的影響

王葆青 黃華麗

（廣西梧州市人民醫院 廣西 梧州 543000）

目前乳腺癌已經成為繼肺癌后的第二大死亡原因，乳腺癌已成為我國女性主要腫瘤死亡原因之一[1]。乳腺癌的標準治療方式是手術治療，手術治療方式較其他治療方式如放療、化療、內分泌治療和分子靶向治療占主導地位[2]。近年來，乳腺癌術后皮下積液的發生率雖較前有所降低，但據文獻報道目前仍高達6%～40%。術后引流管位置、淋巴瘺、包扎不當、肩關節過早過度活動等被認為是導致皮下積液的主要原因。故其術后的一項常規操作是負壓引流，被用來去除術后體液，從而達到防止體液積聚、改善傷口愈合的目的[3]。

1.加壓包扎對引流的影響

1.1 臨床上胸壁加壓包扎后胸帶多于術后3～5d打開，不利于術后切口的觀察，增加皮瓣壞死的概率，研究證實：單純負壓引流已經足夠，也便于術后隨時觀察皮瓣，如果出現血供不良可及時處理，避免最終發展為皮瓣壞死。同時，皮瓣壞死的發生與手術操作“術后引流”胸壁加壓包扎不當有關，由于胸壁解剖結構關系，加壓包扎很難作到胸壁各處壓力相同，往往出現局部過緊，壓迫毛細血管，導致該處皮瓣血供不良；再有胸壁加壓包扎往往同時壓迫引流管，使引流不同程度受阻， 從而導致皮下積液和積氣；腋窩部位難以加壓包扎，常造成液體和氣體積聚，且可造成此處的皮膚擦傷，發生率高達20.7%。同時，患者胸廓活動受限，造成胸悶、憋氣等不適，可加重原有的心肺疾患，甚至造成肺不張、肺感染、心肌梗死等[4]。由于目前國際上乳腺癌術后負壓引流值的高低缺乏循證依據。皮下積液是乳腺癌根治術后的常見并發癥之一。積液是細菌的良好培養基。可導致切口感染皮瓣壞死等不良后果。為減少皮下積液，促使皮瓣與胸壁粘連，故術后常用方法是行皮瓣下引流同時行胸壁加壓包扎[5]。

2.高低負壓對引流的影響

術后充分有效的引流是預防并發癥的關鍵。皮下積液主要原因是引流不暢，滲出液體不能充分的引流。或者壓力過大造成引流管閉塞從而影響了引流效果，被認為是引起術后疼痛的主要原因，皮瓣壞死是由于引流不充分，影響了皮瓣的血液循環，造成皮瓣壞死[6]。使用負壓吸引器的患者術后引流管留置時間及創面愈合時間較使用胸帶加壓包扎的患者明顯縮短，皮瓣壞死及皮下積液并發癥發生率減少，目前已有國內研究表明，當負壓引流負壓值為O.02～0.04Kpa，吸引有效，持續時間長，無并發癥，置管天數縮短，平均住院日縮短，促迸患者早日康復，減輕痛苦。當負壓值為2.6Kpa的一次性負壓球壓力小，容量小，負壓自動減弱；出現皮瓣壞死及皮下積液增多[7]。適宜的高負壓引流對乳腺癌術后減少皮下積液形成的效果優于低負壓引流[8]。

3.不同形式負壓對引流的影響

3.1 單負壓引流

引流對于大多數乳腺癌手術，僅放置單管引流管即可[9]。單純負壓引流不再限制胸廓活動，從而減少術后肺部感染等的發生；更符合患者的生理、心理要求[10]。

3.2 雙管引流

乳腺癌術后用雙管接負壓吸引器引流顯著優于傳統胸帶加壓包扎引流法[11]。采用腋窩、胸骨旁雙負壓引流，引流管沿胸壁創面邊緣放置，加之引流管于創面內全長均留有側孔，外接負壓引流器，避免了傳統引流的缺點。能保持持續有效引流[12]。

3.3 真空高負壓引流應用于乳腺癌改良根治術中，可使創面引流更通暢，皮瓣貼附更緊，明顯減少了皮下積液和皮瓣壞死的發生，縮短引流及住院時間[13]。

4.一次性負壓引流器對引流的影響

4.1 一次性負壓引流球，球內引流液少于容積的1/2時，能有效減少了皮下積液、皮瓣壞死的發生，對于加快術后切口愈合有明顯的優勢。當引流球內引流液超出容積的1/2時，引流球內負壓可逐漸減小甚至消失，使液體易于積于腔內，達不到引流目的。引流球松開時間多為夜間，需醫護及患者家屬經常擠壓引流球并密切觀察其負壓吸引情況，當球內引流液超出規定量時及時傾倒，促進切口愈合[14]。

4.2 一次性負壓吸引瓶，研究表明，可進行腋窩、胸骨旁雙負壓引流，同時采用“一對一”的心理干預模式，效果優于一次性引流袋雙正壓引流，提高了乳腺癌患者治療效果，縮短了置管時間和平均住院時闖，減少了術后并發癥，降低了住院費角，促進了患者早日康復[15]。

5.術中高頻電刀使用功率對引流的影響

術中不合理應用電刀所致術后引流液增加。電刀切割組織時使用功率不當導致組織人為燒傷，造成局部組織發生黑碳化，甚至發生最令人擔心的血管損傷和大出血口，使創面術后組織液化、炎癥、水腫、滲液生成增多及淋巴管瘺等，延長創面的愈合時間。故術中針對切除組織的不同解剖結構給予電刀輸出功率干預，有效地減少了創面組織的損傷和刺激，提高了使用高頻電刀的安全性，縮短術后創面引流置管時間及減少引流液量，促使創面早日愈合[16]。

6.冰敷療法對引流的影響

冰敷療法是應用比人體溫度低的物理因子刺激機體而達到降溫、止痛、止血、減輕炎性水腫及滲出的一種物理療法。有研究表明，術中冰敷對術后皮瓣出血、局部腫脹、疼痛有較好的治療作用有。研究顯示，冰敷能有效減少術后滲血，減輕術后患者腫脹程度，從而減少術后創面的引流，術后3d引流量均明顯減少。術中對游離皮瓣進行冰敷，能有效減少乳癌改良根治手術中電刀游離皮瓣引起的熱損傷，從而減少皮瓣壞死的發生率，減輕術后創面滲出，促進患者術后傷口早期愈合[17]。

7.其他

7.1 應用中心負壓吸引引流的同時配合優質、高效的整體護理措施，有利于患者傷口的愈合和肢體功能的恢復，減少患者精神及肉體上的痛苦，也減輕患者的經濟負擔，使患者更能夠積極主動地配合治療，為下一步綜合治療爭取寶貴的時間。中心負壓吸引用于乳腺癌改良根治術后預防皮下積液值得推廣[18]。

7.2 中心靜脈導管引流方法簡單易行，對患者的創傷小，較容易接受，為治療皮下積液的最佳方法[19]。

7.3 VSD-D型聯合游離皮片移植修復乳腺癌術后皮瓣壞死創面，皮片移植手術前僅需行1次VSD-D型手術即可達到滿意肉芽創面效果，為二期手術良好創面條件，減少了患者住院時間及住院費用，達到患者滿意的治療效果[20]。

7.4 乳腺癌手術后引流管拔除后重新置管引流，是治療乳腺癌術后皮下積液的重要手段.密閉式靜脈留置針穿刺置管進行局部持續負壓引流治療乳腺癌術后皮下積液是操作簡單、療效確切的引流方法[21]。

8.護理體會

均勻的負壓可使皮瓣和胸壁間產生一種均勻的粘貼力，確保皮瓣緊貼胸壁而消除了死腔；同時避免了由于負壓不均勻或因吸力過大而引起的皮瓣肌層、血管神經的損傷出血。術后早期干預、密切注意患者創口情況、指導患者早期鍛煉等措施能夠促進肢體功能的恢復，從而縮短住院時問及減少并發癥，提高治愈率。另外，促進皮下積液的排出也有利于創口的盡快愈合[22]。

綜上所述，護理干預采用適宜壓力持續負壓引流方法，使乳腺癌術后皮下積液和皮瓣壞死的發生率降低。同時，在引流后期改用微型的負壓引流裝置體積小，能隨身攜帶，不限制患者活動，能早期下床進行鍛煉，可防止因術后較長時間臥床引起的并發癥，有利于患者康復。同時避免了由于負壓不均勻或因吸力過大而引起的皮瓣肌層、血管神經的損傷出血[23]。

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