1例經口氣管插管伴缺牙患者的改良口腔護理

楊潤

（昆山市第一人民醫院 江蘇 昆山225300）

近年來，隨著呼吸機功能的日趨完善，經口氣管插管已成為救治危重癥患者的一項重要且普遍的治療措施。口腔是病原微生物侵入人體的途徑之一，重癥腦外傷的患者常常因為昏迷等原因不能進食，吞咽和咀嚼功能喪失或者受限且又經口氣管插管使口腔處于持續性開放狀態，容易造成患者口腔粘膜干燥、唾液分泌減少，口腔自凈作用和局部粘膜抵抗能力減弱會使大量細菌在口腔內繁殖。由于氣管導管和牙墊的存在使得傳統的口腔護理方法無法對患者口腔的舌面、牙齒等部位以及口腔深部積聚的分泌物進行徹底有效的清潔，更為口腔內的細菌創造了良好的繁殖條件，極易發生口腔及下呼吸道甚至消化道的感染。在重癥監護室的病患照護中，有效的口腔護理尤為重要，可以降低VAP的發生率[1]。因此在實際操作中應根據病人的情況選擇合適的口腔護理方法。

1.病例介紹

患者男性，48歲，在2016年12月12日13∶00因“突發神志不清約兩小時”急診入院，急查CT示：左側基底節腦出血伴蛛網膜下腔出血，即刻在全麻下行“開顱血腫清除術＋去骨瓣減壓術”，術畢因病情危重轉入重癥醫學科。患者術畢入科時處于全麻未醒狀態，生命體征平穩，體溫不升，帶入經口氣管插管一根，牙墊固定，左上1及右上1兩顆牙齒缺失，氣管插管刻度為23cm，氣道中吸出少量白色粘痰，頭部負壓引流球一根，引出少量血性液體，頭部傷口敷料包扎在位，少量滲血、液，雙側瞳孔等大等圓，左比右瞳孔：0.2cm∶0.2cm，對光反應消失，帶入右股CVC一根，一路常規補液通暢，保留導尿管一根，尿色清，管路通暢，入科后予呼吸機輔助通氣，CMV模式，FIO2：55%，V：500ml，f：16次 /分，PEEP：5cmH2O。遵醫囑留取各種血標本，并予脫水降顱內壓、抗感染、鎮靜、鎮痛和保溫等對癥治療。12月12日夜間，給患者做口腔護理時發現，患者口角的皮膚發白，牙齒缺損處及上顎處皮膚粘膜輕微出血，口腔內有大量黃色分泌物伴有異味，使用PH試紙測得PH值為5。

2.改良口腔護理

2.1 沖洗加擦洗

針對患者口腔內黃色分泌物多，牙齒缺損處新鮮肉芽輕微出血，先選擇用生理鹽水從不同方向對患者的牙面、頰部、舌面、上顎等部位緩慢進行沖洗，達到徹底清潔口腔的作用[2]。調節負壓吸引器壓力為13.3kPa（100mmHg），使用吸痰管輕柔的吸凈患者口腔內黃色分泌物，再由2名護士操作，輔助護士用注射器抽吸生理鹽水從患者一側嘴角向口腔內注入，操作護士在對側用吸痰管抽吸，反復沖洗、抽吸，直到吸出澄清液體，再使用洗必泰[3]棉球輕柔的依次擦洗患者的上下唇-牙齒-面頰部-舌咽-舌下，一天4次，每天沖洗一次，其他三次直接使用洗必泰棉球擦洗。直到患者拔除經口氣管插管行氣管切開，患者口腔清潔無異味，上顎皮膚粘膜不再出血，痰培養結果提示“培養兩天無呼吸道致病菌生長”。

2.2 康復新液噴涂口腔

康復新液在應用中對于促進新生肉芽組織生長較為有利，可幫助改善患者潰瘍創口的微循環，進一步加速潰瘍的痊愈，并消除炎性水腫，激活細胞免疫功能[4]。因此在口腔護理間歇時候q2h使用康復新液噴涂牙齒缺損處及上顎處皮膚粘膜。

2.3 改良固定方式

長期放置牙墊會導致患者被動張口，牙墊與口腔黏膜、牙齦摩擦造成口腔黏膜和牙齦損傷及疼痛不適，去除牙墊可以消除患者上述不適[5]，同時會減少患者口腔分泌物增多，固定經口氣管插管時，去除牙墊，單獨使用牙墊包裝內的棉繩固定，輔助護士將氣管插管固定在一側口角，避開患者缺牙處，操作護士取棉繩2/3處使用“8”字法纏繞氣管導管，打結2次，然后使用3M液體敷料噴涂嘴角及面頰，將棉繩繞過患者頸部，在一側臉頰部打結固定，松緊度以放進2指為宜，最后再用3M彈力膠帶按“8”字法纏繞氣管導管加固在面頰，棉繩每日更換一次，彈力膠帶每次口腔護理更換，每天至少三次更換氣管插管位置，兩側口角來回更換，如被口腔分泌物污染隨時更換。三天后患者嘴角處皮膚仍有發白，分泌物明顯減少，較前有所好轉，面頰無膠布印記，上牙床缺牙處皮膚粘膜無出血。

2.4 觀察

動態評估患者口腔內情況，每日查看患者剩余牙齒情況，并在記錄單上注明牙齒缺失位置及數目，寫好交接日期，提醒每班護理人員交班時注意查看。如有松動缺少及時匯報醫生進行處理并記錄，有口腔分泌物需要及時吸出，動作要輕柔，注意避免損傷粘膜，發現氣管插管移位需要立即重新固定。

3.小結

采取洗必泰棉球進行口腔沖洗和擦洗，可以徹底清潔了患者口腔，去除異味，控制了口腔感染，降低了患者VAP的發生率。緊急經口氣管插管時極易造成患者門齒缺失，在固定插管時因為壓迫和摩擦會造成患者粘膜損傷甚至出血，而去牙墊固定氣管插管、定時更換插管位置，可以減少患者口腔分泌物的產生，減少患者口腔粘膜的醫源性損傷。康復新液可以去腐生肌促進潰瘍愈合還能保持口腔濕潤。同時使用3M液體敷料可以保護患者面部皮膚。

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[1]段輝秀.口腔護理預防呼吸機相關性肺炎的研究進展[J/CD].中華肺部疾病雜志:電子版,2015,9(2):237-238.

[2]范天瓊.改良口腔護理方法預防呼吸機相關性肺炎的效果觀察[J].護理實踐與研究,2012,9(17):99-100.

[3]中華醫學會重癥醫學分會.呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南(2013)[J].中華內科雜志，2013，52(6)：524-543.

[4]李巧莉.復發性口腔潰瘍122例臨床研究[J].中外醫學研究，2016，14(12)：524-543.

[5]田芳,簡兆權,左輝華.去除牙墊寸帶直接固定氣管插管的效果觀察[J].護理學報,2013,6(20):49-51.

[6]萬君,廖燕娜.去除牙墊前后氣管插管固定方法對患者舒適度的影響[J].護理實踐與研究,2014,11(2):31-32.