新鮮肩關節脫位的非麻醉下手法順勢復位體會

吳康寧

（成都市蒲江縣鶴山社區衛生服務中心 四川 蒲江611630）

肩關節脫位是全身大關節(肩、肘、髖、膝)脫位中最常見的。有報告占45%～50%。北京積水潭醫院的統計資料統占全身四大關節脫位的40.1%[1]根據脫位后肱骨頭所在部位，高等中醫院校中醫骨傷教材分為前脫位和后脫位兩種，[2]而成都體育學院中醫骨傷教材在以上分類的基礎上多了一個下脫位分類，[3]其它骨傷專著也有類似分類法（也就是分為三種類型）。由于改革開放后我國經濟發展，高空作業者增多，下脫位也不罕見。而肩關節脫位根據損傷時間分為新鮮肩關節脫位和陳舊性肩關節脫位。因本院治療遇上的肩關節脫位都是新傷，所以在此只談新鮮肩關節脫位。對于肩關節脫位，在臨床治療中大多數醫務工作者都習慣于使用Hippocrates（手牽足蹬）法,各個中醫骨傷教材，幾乎都有介紹，但是該法在使用中也要慎重把握適應癥，本文中的4位合并外科頸骨折者皆為該法的使用不當造成的醫源性損傷。還有在基層醫療機構，要在臂叢神經麻醉下而對患者進行無痛復位往往因麻醉師的缺乏而受到限制，本文回顧分析總結了多年來，順勢手法復位，整復新鮮肩關節脫位的一點點經驗，現報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月至2016年10月間本院診療的43例新鮮肩關節脫位者為研究對象，所有患者均經過臨床診斷及DR檢查確診為肩關節脫位，且符合中醫病證診斷中的肩關節脫位標準。本組總結的研究對象中，男性26例，平均年齡44歲，女性17例，平均年齡50歲，受傷時間都在1～48小時之間。初次損傷脫位者34例,其中下脫位者6例，合并肱骨大結節骨折者8例,另外4例合并肱骨外科頸骨折者中3位也合并了大結節骨折，但是從臨床檢查資料分析卻是醫源性造成的肱骨外科頸骨折，并且平均年齡都在65歲以上，皆為Hippocrates(手牽腳蹬)法復位造成的。另外在9例習慣性脫位患者的病史中有6位初次受傷有下脫位可能，皆初次用Hippocrates反復多次未復位成功，后來臂叢麻醉下復位成功。

1.2 方法

除了4例肩關節脫位合并肱骨外科頸骨折者未再行手法整復，轉手術治療外，其余皆用手法復位。復位前詳細詢問患者的受傷史，根據受傷史，以及患者的臨床表現制定相應方案，對患者進行順勢手法復位。具體方法：讓患者躺在治療床上，盡量放松，讓助手用一布單繞過患者的患側腋窩及側胸進行適度的反牽引，術者握住患者的患肢、前臂或腕部進行牽引。牽引的方向與受傷機制相反，順勢即順彈性固定的肢勢牽引，并且只有方向正確，患者才是無痛的。如果在牽引的過程中，患者出現疼痛難忍，則方向不正確。比如前脫位者一般都是患肢外展位，術者即握住患者患肢在外展的角度中緩慢順著彈性固定的方向牽引；牽引的過程中可以慢慢地小角度改變外展角度，同時也可稍微前后變化一下角度，牽引時患者達舒適又無痛即為正確牽引復位方向，以此類推。后脫位往前方，上臂稍屈曲位牽引。上舉脫位即下脫位，要仔細詢問受傷史，若患者上舉抱頭者，則患肢上舉體位牽引，但是下脫位者往往由于在缺乏經驗的醫生的治療下，患肢常被強制放下采用Hippocrates而未復位，又變成了下脫位的體位，這時外展位牽引患者會疼痛難忍，上舉牽引反而不痛。總之，復位成功的關鍵是正確的牽引方向，方向正確則患者無痛。牽引力量無需太大，牽引的過程中要有耐心。復位時間一般在3～6分鐘，也有牽引20余分鐘才復位者。復位后按常規固定治療，在此不贅述。

1.3 療效判斷標準

治愈：關節結構正常合并之骨折愈合，癥狀消失，功能完全或基本恢復。好轉：關節結構正常，合并之骨折接近愈合，肩關節功能受限在40°以內，未愈：脫位未復位，癥狀無改善，功能障礙[4]。

1.4 觀察指標

記錄患者的創傷愈合時間、功能恢復程度與時間及隨診初次脫位有沒有再次脫位。

2.結果

除了4例肩關節脫位合并肱骨外科頸骨折者轉入手術外，其余39例包括習慣性脫位與大結節骨折者均滿意復位、功能基本恢復，治愈率達到90.6%。并且，在以后的隨診中，30例初次脫位者，均未發生過在此脫位。

3.討論

3.1 肩關節脫位的一些認識

在骨科疾病的關節脫位中肩關節關節中最常見，根據受傷時間與復發次數分為新鮮肩關節脫位和陳舊性肩關節脫位與習慣性脫位。根據脫位后肱骨頭的部位可分為前脫位、后脫位、上脫位及下脫位[5]。本院未遇上過陳舊性脫位及上脫位，此兩種類型未在本文討論的方法的適用范圍。

新鮮肩關節的復位方法各個高等院校教材都介紹了Hippocrates（手牽足蹬法）、膝頂法、拔伸托入法、牽引推拿法等幾個主要復位方法，但是對其適用的脫位類型及復位技巧及要領闡述較簡單。應該說以上方法都各有適應癥，也都征循了怎樣脫位、怎樣復位原理的，但是使用不當會產生意外。例如：大多數骨科醫生在處理新鮮肩關節脫位時采用較多的都是Hippocrates，該法對于單純性的前脫位，并且年輕力壯者，應該還是效果不錯的。對于老年人則風險大了，比如文中有4位合并肱骨外科頸骨折者，皆為65歲以上老年人因采用該法而發生意外、分析其原因無非是腳蹬的力量太大及牽引的方向的問題。該方法限制了牽引方向的變化，很多時候沒有達到順勢的要求，患者會產生疼痛加重的表現。還有下脫位的類型---因為在以前是很罕見的，1962年Roca復習世界文獻收集到50例[6]。但是近10多年來，由于社會經濟發展，高空作業與車禍導致下脫位的患者數量增多，而且下脫位的患者由于各種原因臨床表現并不是所有的患者都是上臂上舉過頭，可達111°～160°外展位畸形。有些傷重者反而自己將患肢放下了，有些是被某些醫者忽略而強行采用Hippocrates而造成前脫位假象；有的習慣性脫位者，往往沒有上舉畸形，上文中的習慣性脫位者的6位，根據病史分析就有可能初次脫位是下脫位，Hippocrates法折騰很久，在麻醉下才復位，在以后的再次脫位也發生于上舉的過程中，也是采用上舉順勢牽引而復位。推測后來發生習慣性脫位的原因可能是初次脫位后非順勢復位加重了關節盂的損傷。因為麻醉后患者即使上舉畸形的患肢也較容易被放下，強制用Hippocrates法復位非常容易損傷關節盂，關節盂損傷后期容易發生習慣性脫位。

以上討論的在臨床中容易出現的肩關節脫位的一些類型，若我們用順勢復位法即逆受傷機制讓脫位的肱骨頭“怎樣脫出，怎樣回去”則規避了很多風險。肩關節脫位后，肱骨頭彈性固定與某一體位，若順著畸形或者脫位時的方向牽引，則緩解了導致彈性固定的肌群的痙攣，患者感覺是輕松的，因而頓時感覺無痛，反之則會加重肌群的痙攣而感覺疼痛難忍，給手法復位造成困難。強迫暴力復位則易加重關節盂的損傷，以后容易發生習慣性脫位。在順勢復位的過程的要點是：重視受傷機制，尋找無痛的牽引方向，該方向即為正確牽引復位方向，可以在牽引的過程中可以小角度內外旋或前后移動，牽引要有耐心，自然而然復位。

后脫位，本院只遇上一例，也順勢而復位，因此未詳述。

3.2 順勢復位手法治療新鮮肩關節脫位的療效

新鮮肩關節脫位的復位手法較多，但是各有其適應癥，臨床應該根據病史而靈活應用。

本組的總結分析提示采用順勢復位手法對于43例肩關節脫位者，除了4例轉入手術外，其余皆滿意，治愈率90.6%?；颊咴趶臀贿^程中幾乎無痛，并且對于30例初次脫位者，隨訪療效較好，未發生再次脫位。不過病例未設對照組，習慣性脫位原因之一是初次復位方法不當僅限于推測，還需進一步驗證。

綜上所述，新鮮肩關節脫位在非麻醉下用順勢復位手法整復是可以達到無痛復位的，安全性較高；該方法對于肩關節習慣性脫位有一定預防作用；降低了醫生的風險，減輕了病人的痛苦與負擔，可供同仁參考。

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[1]王亦璁.《骨與關節損傷》第三版，人民衛生出版社2013年11月第511頁.

[2]董?；?，朱云龍《中醫正骨學》人民衛生出版社 2002年7月第294頁.

[3]王煜《中醫骨傷學》成都體育學院教材委員會第216頁.

[4]《中醫病證診斷療效標準》.國家中醫藥管理局1995年1月第179頁.

[5]王亦璁《骨與關節損傷》第三版.人民衛生出版社2013年11月第514頁.

[6]王亦璁《骨與關節損傷》第三版.人民衛生出版社2013年11月第515頁.