肺部孤立結節65例臨床診治分析

胡波，凌寶存，李輝，徐文忠

（解放軍148醫院 心胸外科，山東 淄博 255300）

肺癌是一種常見惡性腫瘤，近年來直接危害人類的健康和生命，因為早期發現肺癌比較困難，因此發病率和死亡率居高不下，在惡性腫瘤中名列前茅。早期肺癌的高分辨率CT的影像是以孤立性結節（solitary pulmonary nodules, SPN）為主，肺內孤立性結節發現越早，并且能夠確定肺內結節的性質，患者獲得早期治愈的機會就越大。近幾年來CT分辨率越來越高，層次也向薄層掃描發展。可以發現越來越多的肺內孤立性結節，而孤立性肺內結節（SPN）很可能就是肺癌早期。因此盡早發現并確定結節的性質具有很高的臨床價值。但該類病灶影像特點不同，臨床缺乏特異性，易誤診或延誤治療，本文就近幾年檢查治療發現的65例孤立性結節進行回顧性分析。

1 資料與方法

本組65例患者中，男36例，女29例；年齡17～73歲（45±2.3歲）。均為體檢發現，無臨床癥狀。所有患者行肺功能、胸片及CT等檢查。右側肺結節39例，肺結節位于左側26例，肺內孤立結節直徑平均大小1.6 cm（0.3～3.0 cm），直徑均小于3.0 cm。其中有50例結節邊界清晰且質地均勻，10例呈分葉狀而且邊緣有毛刺。有6例行磁共振檢查，8例行正電子發射計算機斷層顯像（positron emission computed tomography, PET-CT）檢查。纖維支氣管鏡檢查42例，CT引導下針刺活組織檢查20例。術前肺孤立性結節確診僅僅18 例。其中原發性肺癌8例、鱗癌3例，腺癌5側，小細胞肺癌2例。轉移性腺癌5例，良性病變3例、其中炎性假瘤2例，肺結核球1例。65例患者均行手術治療。15例患者常規開胸手術，50例行電視胸腔鏡（video-assisted thoracoscopy, VATS）手術，全身麻醉下行雙腔氣管插管、術中單肺通氣，在距結節邊緣至少2 cm處用切割縫合器行肺楔形切除術，術中快速冷凍病理檢查，根據病理檢查結果決定進一步治療的方法。對于原發性肺癌，延長胸壁切口至8 cm左右，行肺葉切除術，電視胸腔鏡（VATS）術中快速冷凍病理診斷肺癌13例。行胸腔鏡輔助小切口20例，在肺楔形切除過程中因出血和胸膜廣泛粘連，2例改為開胸直視手術，另2例因為年齡太大肺功能差為盡可能保留肺功能行楔形切除手術。在3例術中快速冷凍病理誤報良性病變，術后行二次手術肺癌根治。在診斷為良性病變50例患者中，40例行肺楔形切除，其中4例因胸膜粘連改為開胸手術。8例患者因為肺結節的位置靠近肺門，無法楔形切除，經胸腔鏡輔助小切口行肺葉切除手術。

2 結果

65例患者均治愈。術后發生并發癥9例，切口感染4例，胸腔包裹性積液4例，肺不張2例，經處理后均痊愈出院，無手術死亡。胸管平均拔除時間1.7 d（1～11 d）。手術后病理報告提示肺癌15例，占23.1%，其中非小細胞肺癌11例，2例為小細胞肺癌，2例為肺轉移癌。50例良性腫瘤中壞死以及肺炎肉芽腫12例，11例肺結核、8 例為炎性假瘤，軟骨瘤3例，肺錯構瘤7例、3 例為氣管囊腫，2例為硬化性血管瘤，肺曲菌球1 例，肺纖維瘤1例，肺脂肪瘤1例，1例為肺動靜脈瘺。

3 討論

肺部結節按體積的大小可以分為小結節和大結節，一般把直徑小于3 cm的結節稱為小結節或微結節，大于3 cm的結節叫做腫塊[1]。在臨床工作中，肺部孤立性結節是較常見的臨床表現，也是肺癌的常見影像學表現，不同性質的結節的治療方案也截然不同，因此肺孤立性結節的性質判斷顯得尤為重要。隨著檢查技術的不斷發展進步，在世界范圍內，每年被各種手段檢出的各種肺結節超過15萬例，其中惡性腫瘤的占有率不等，約在10%～70%，差別較大[2]。病理類型也千差萬別。常見的惡性結節有：肺癌、肺淋巴瘤。而良性病灶中10%為錯構瘤，約80%為炎性肉芽腫，其余為肺結核、肺炎性假瘤、肺血管瘤及肺纖維瘤等。

3.1 臨床表現

臨床上大部分患者無特殊癥狀，僅僅在查體時發現肺部孤立性結節，經仔細詢問病史，仍有部分患者有臨床表現 ：①咳嗽 ：一般為刺激性干咳，無痰。通常是支氣管黏膜受到刺激所致。② 發熱：體溫或高熱或輕度不固定，藥物治療后可好轉，但是很容易復發。③胸部疼痛：疼痛部位不固定，疼痛的程度也不一致，與患者的呼吸運動沒有明確的關系。大部分時間表現為隱痛與脹痛。④咯血：咳嗽咳痰時痰中往往帶有血絲，紅色或暗紅色，并且間斷出現。在肺的同一部位反復發生肺炎。患者的年齡往往是一個很重要的因素，一般小于30歲的患者惡性的可能性較小，而年齡大于50歲的患者惡性的可能性要大得多。對于吸煙患者以及頸部淋巴結腫大者應特別引起重視。對于一些比如滿月臉、杵狀指、男性乳房腫大者也應考慮肺癌的可能性[3]。

3.2 診斷方法

肺部孤立性結節的性質，決定著治療的措施和患者的預后，因此需要采用相應的檢查方法對肺部結節進行快速、有效、準確的診斷，常見的方法有：①胸部CT：進行胸部CT掃描不僅可以對肺內結節進行更為準確的定位，還可以根據CT掃描得到的影像學特征進行判斷，初步確定腫瘤的性質，但是準確性十分有限，往往取決于觀片者本身的素質[4]。②纖維支氣管鏡（纖支鏡）及痰檢 ：如果結節侵及支氣管黏膜時纖維支氣管鏡能直接觀察腫瘤，并可活檢細胞學檢查，確定腫瘤性質，痰檢可以發現脫落的腫瘤細胞；但肺部孤立性小結節因為體積小，侵及支氣管者少，檢查陽性率較低。③PET-CT檢查：即正電子發射體層攝影術，根據腫瘤細胞代謝較正常細胞高的特點來檢測腫瘤，其準確性以及敏感性比普通CT高，其缺點是價格昂貴，也沒有辦法進行定性，不能作為常規篩選方法[5]。④經皮肺穿刺活檢：在CT的引導下，用細針穿刺吸取少量腫瘤組織行細胞學檢查，可以確定腫瘤的性質，準確率高，但有可能存在腫瘤細胞沿針道轉移，也存在漏診及誤診。⑤胸腔鏡活檢術：胸腔鏡具有損傷小、視野良好、影像清晰、切除徹底、準確性高及并發癥少等特點。如果肺部微結節是良性的，此手術不但可以得到病理結果還能同時去除結節灶，緩解患者的心理負擔，提高患者的生存質量。因此，該方法優勢很多，集診斷與治療于一體[6]。

3.3 影像學特點

①結節大小：孤立性肺結節（SPN）一般是指直徑小于3 cm的實性病變，單發，而不伴肺部及周圍組織病變，如肺門淋巴結腫大或肺不張等。而直徑比3 cm大的病灶通常稱為腫塊，兩者的區別在于小結節部分是良性的部分是惡性的，而腫塊一般是惡性的。有報道稱：SPN直徑小于5 mm時，惡性的可能性為0%～1%；5～10 mm時，惡性的可能性6%～28%；大于20 mm時，則為64%～82%。磨玻璃樣的SPN惡性可能性則為59%～73%[7]。② 部位：結核球常見于上葉尖后段和下葉背段；轉移結節常位于胸膜下。③生長速度：與以前影像進行對比可以幫助確定SPN的性質。結節大小超過2年沒有明顯變化，良性的可能性就很大。通常可以根據病灶的密度和大小來決定對SPN的隨訪時間，結節越小隨訪時間可以相對延長，但是比較的結果往往受到方法和經驗的限制，現在多采用人工測量的方法，應從以下幾個方面加以重視，以減少誤差的發生：首先檢查采用相同的條件，放大率也包括在內。其次人工誤差使得每次的測量結果不同，無法重復。再者避免使用單純的二維測量方法來觀察體積變化，目前新的螺旋CT都具備自動測量體積的方法，且更加準確可靠。④鈣化：鈣化不是惡性腫瘤所特有的，比如在肺錯構瘤以及炎性肉芽腫病變中就常發現彌散性、中央型、層狀鈣化以及爆米花樣鈣化[8]。⑤結節的邊緣特征：良性病變的邊緣往往是光滑的，有明顯的邊界。而惡性腫瘤邊界不清，呈分葉狀，邊緣呈現毛刺狀。⑥結節內部特征：最常見的有兩種，首先是空氣支氣管征，即當實變的病變擴展至肺門附近，在實變區中可見到含氣的支氣管分支影。在惡性結節中最常見，特別是在支氣管肺泡癌或腺癌中，其次是實性與毛玻璃樣變：僅有毛玻璃樣的非實變，是惡性病變的可能性為18%，部分實變和磨玻璃樣密度是惡性病變的可能性為63%。完全實性結節，惡性病變的可能性僅為7%[9]。⑦常見的惡性腫瘤的影像學特征還有：胸膜凹陷癥、血管集束癥及空洞等。

3.4 治療

①觀察隨訪：長期以來，對孤立性結節的治療方法一直是觀察與等待，現在多數專家觀點：“保守觀察一旦錯過手術最佳時機，即是以患者的生命作為代價”[10]，因此對于肺內孤立性結節，如果沒有明確的病理學證據證明其為良性腫瘤，臨床上就必須當做惡性腫瘤來對待，小結節必須固定時間復查，小于5 mm的結節半年復查一次，大小在5～10 mm的結節3個月復查一次，大于10 mm的結節最佳復查時間1個月一次。②手術治療：如果肺內孤立性結節有逐漸增大的趨勢，或者有吸煙史等不良嗜好，或者不能判斷是否為惡性腫瘤，應該進行PET-CT或纖支鏡以及細胞活檢等檢查，以明確診斷，治療上應該積極手術治療，電視胸腔鏡手術是目前最理想的手術方法，手術簡便，創傷小，受年齡、并發癥等影響小，應該作為首選的手術方法。

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[10] 羅玉忠, 何巍. 孤立性肺結節的評價和處理[J], 廣西醫科大學學報, 2010, 27(5): 809.