自體脂肪移植在乳房整形美容中的應用進展

金映勛， 劉牧歌， 亓發芝， 陸南杭

復旦大學附屬中山醫院整形外科，上海 200032

自體脂肪移植因取材方便、供區損傷小、無免疫排斥反應、操作簡便等優點，在整形美容外科中已得到廣泛應用[1-2]。在乳房整形美容方面，1987年Bircoll[3]首次采用脂肪注射進行隆乳的案例，但同年美國整形外科醫師協會(American Society of Plastic Surgeons，ASPS)認為，脂肪移植最終殘留量不可預知并且可能對乳腺癌檢測造成干擾，故禁止將自體脂肪移植到胸部。直到2009年，ASPS才解除了自體脂肪移植隆乳術的禁令，建議臨床謹慎應用。此后，自體脂肪移植在乳房整形美容方面的研究日益增多，進入較快的發展時期。本文就近年來自體脂肪移植在乳房整形美容中的應用綜述如下。

1 乳房整形美容技術

1.1 單純自體脂肪注射隆乳 小乳癥患者采用自體脂肪注射進行隆乳可以獲得較為自然的外觀及手感，因此該項技術尤其適用于對假體隆乳有排斥的求美者。至2011年，僅在禁令解除后的第2年，國際整形外科醫師協會(International Society of Aesthetic Plastic Surgery,ISAPS)統計[4]，當年美國自體脂肪隆乳的比例已經占到乳房整形手術的20%。

然而，隨著臨床研究的開展，越來越多的學者發現單純采用自體脂肪移植進行隆乳術存在兩個基本問題：(1)脂肪成活率比較低。有學者[5-8]對健康的乳房組織進行脂肪移植，術后1年的體積維持率為40%～82%。(2)術后容易發生脂肪液化、鈣化、壞死等并發癥，情況嚴重時可以引起假性囊腫與囊性纖維化。這些并發癥的處理有時候會十分困難，可能影響患者的心理健康[2]。出現這兩個問題的根本原因在于移植脂肪的壞死及后續一系列病理生理過程。

為了解決上述基本問題，多位學者開展了相關研究，主要集中在以下幾個方面：(1)是否可以通過純化技術獲得最大移植脂肪的的存留體積。針對這一方面，目前學術界仍有一些爭議。一些學者[9-11]認為，對獲取脂肪進行離心，能更好地純化脂肪，可以在脂肪移植后獲得更高的體積存留率；而另一些學者[12-13]則更傾向于采用靜置、洗滌等方法獲得更高的體積存留率；研究[14]認為，各種獲取脂肪的方法對術后移植脂肪體積存留率沒有明顯影響。但由于學者們對此并無統一意見，目前獲取脂肪的方法仍然以手術醫師的經驗為主。(2)采用細胞輔助、富血小板血漿輔助等技術，進行輔助脂肪移植。這其中以Yoshimura[15]在2006年首先提出的“富含脂肪間充質干細胞的自體脂肪移植(cell assisted lipotransfer, CAL)”的概念受關注。該方法從患者體內抽取并培養脂肪間充質干細胞(adipose derived stem cell, ADSC)，在與脂肪混合后進行移植填充，可顯著降低移植脂肪體積流失率。其他學者[16-17]采用該技術后，手術效果滿意。但CAL技術需要在體外培養細胞，可能引起生物安全性上的擔憂，因此多項研究致力于通過在移植脂肪中添加活性物質，來提高移植脂肪的留存率，從而減小體外培養細胞的生物學風險。其中，在移植脂肪中添加富血小板血漿(platelet-richplasma,PRP)及血管基質成分(stromal vascular fraction cells,SVF)最常見，兩者可以在一定程度上提高移植脂肪的留存率[18-22]。(3)采用乳房擴張系統輔助脂肪移植，提高移植脂肪的留存率。該方法的基本原理是通過Brava系統，在乳房局部形成一定的負壓，達到松弛局部皮膚減輕移植區張力及增加血供等目的，臨床試驗[23]已經證實了該方法的有效性。但該方法受限于佩戴不方便、價格昂貴等因素，在臨床推廣上較為困難。此外，還有一些學者通過對腫脹麻醉、抽吸技術進行改進，也取得了一定的效果[24-26]。

由于移植的脂肪組織術后會出現一定程度的吸收，因此單純自體脂肪注射隆乳可能需要多次操作才能達到理想的胸部外形。移植脂肪的體積大多移植到3～6個月時才能達到穩定，因此再次手術實際也常選擇在此期間[27]。而在移植脂肪時選擇加入ADSC或ADSC+PRP，一次填充有效率則會明顯上升，再次填充的概率及再次填充的次數也會相應降低[28]。

1.2 自體脂肪注射結合假體植入隆乳 假體隆乳術是臨床開展較多的乳房整形美容項目。然而，對于體型瘦小、胸壁軟組織覆蓋不足者來說，單純假體隆乳術后容易出現假體輪廓顯現、乳房與胸壁交界過度不自然(尤其是乳房上界的過度不自然)等并發癥，從而影響手術效果及患者滿意度。因此，在假體隆乳的基礎上，應用自體脂肪對胸壁與假體過渡區域進行修飾，可以提高乳房的美觀程度；同時，由于注射量小于單純自體脂肪注射隆乳，也可以彌補脂肪過量填充的不足，從而提高手術安全性及有效性。

Auclair等[29-31]將脂肪移植應用于乳房假體邊緣明顯的病例中，取得了較好效果，尤其是填充于胸骨緣及乳房上極處，效果滿意。Maione等[32]在經乳暈切口放置高突圓形假體進行Ⅰ期隆乳時同時進行自體脂肪隆乳，結果證實隆乳效果更為自然。Bravo[33]也對假體隆乳聯合自體脂肪移植改善乳溝效果進行了觀察，發現該方法對乳溝的塑形具有確定性的作用。值得注意的是，采用自體脂肪移植聯合假體植入進行隆乳時，自體脂肪移植起到的是覆蓋和修飾的作用，并不是容量的大幅提升，這也意味著填充的脂肪容量不需要很大。Auclari[31]的研究中指出，平均脂肪移植量僅需要125 mL，術后再次填充率僅有2.5%。

2 自體脂肪在乳房再造術中的應用

乳房再造術目的在于利用自體組織和(或)乳房假體重塑出一個外形逼真、手感良好、與對側乳房對稱的新乳房。自體脂肪移植在乳房再造術中主要有兩方面的應用：(1)增加假體的外覆組織的厚度，避免假體外形的顯露，從而獲得良好的外形和逼真的手感；(2)對再造乳房進行后期的修整，使得再造乳房形態更為完美。

無論是Ⅰ期保留乳頭乳暈將直接植入假體的乳房再造術，還是擴張器聯合假體植入乳房的傳統乳房再造手術，都會面臨不同程度乳房對稱性不足、假體表面軟組織覆蓋不足的問題，而脂肪移植是解決這一問題的良好方法。Serra-Renom等[34]在內窺鏡輔助下，于患者胸大肌深面放置擴張器進行軟組織擴張治療后，替換擴張器為永久性乳房假體，并進行后續脂肪移植，調節乳房外形及重建乳頭、乳暈，手術效果令人滿意。Salgarello等[35]介紹的乳房再造方法與前者類相似，不同點在于先行1～3次的小劑量脂肪移植以松解胸壁瘢痕、增加胸壁組織的厚度。Cogliandro等[36]對乳房再造患者進行乳房整形者生活質量測定量表(BREAST-Questionnaire,BREAST-Q)評估，結果顯示，采用脂肪移植復合假體植入術后滿意度較單純使用假體植入患者更高。這些研究表明，擴張器聯合自體脂肪移植乳房再造術較單純采用乳房假體再造或自體組織移植再造成功率更高，且能獲得更加自然的乳房形態，同時能有效降低術后感染、假體外露、包膜攣縮等并發癥的發生率。此外，隨著乳腺癌早期篩查的開展，大量早期乳腺癌患者接受了保乳手術。對于該部分患者，在切除腺體處采用單純脂肪填充即可以獲得較美觀的外形。由于患者術后需要接受放射治療，絕大多數患者需要接受2次以上的填充手術。

對于絕大多數乳房再造手術而言，再次修整手術是達到理想手術效果必須的步驟。自體脂肪移植在提供容量的增加和改善形態方面有理想效果。對于皮瓣邊緣的容量缺失，以及淋巴結清掃術后腋窩的凹陷，自體脂肪移植均可以達到滿意的改善效果。

3 乳房整形美容中自體脂肪移植的并發癥

自體脂肪移植的并發癥包括供區并發癥及受區并發癥。其中，供區并發癥通常較為輕微，包括淤血、腫脹、血腫、疼痛、增生性瘢痕、形態凹凸不平等，且與手術者技術相關。Largo等[37]對1 453例接受胸部脂肪移植的患者進行回顧性分析，發現受區最常見的并發癥依次為硬結(7%)、形態不對稱/不滿意(3%)、感染(0.7%)，此外感覺過敏、疼痛、血腫發生率極低，無乳頭乳暈感覺減少發生。Groen等[38]對33個臨床研究共計5 502例接受胸部脂肪移植的病例進行薈萃分析，發現并發癥由高到低排序依次為硬結(11.5%)、囊腫形成(6.9%)、血腫(6.3%)、鈣化(5.2%)、脂肪壞死(4%)、肉芽腫形成(3.6%)、感染/蜂窩織炎(0.8%)、氣胸(0.2%)、傷口延遲愈合(0.1%)等。除了氣胸這一罕見的因操作失誤引起的并發癥之外，胸部自體脂肪移植并發癥發生率與身體其他部位脂肪移植發生率相近，其處理也遵循一般并發癥的處理原則。

4 乳房整形美容中自體脂肪移植的安全性評價

自體脂肪移植隆胸在1987年受到ASPS的禁止的主要原因為對于其在腫瘤安全性的擔憂。其中臨床最為關心的兩個問題為：(1)移植的脂肪是否影響患者的影像學檢查結果，造成乳腺癌的誤診或漏診；(2)移植的脂肪是否會引起乳腺的癌變，增加乳腺癌的發生。目前并無研究表明自體脂肪移植會影響乳腺癌的影像學檢查，常規的檢查手段包括超聲、鉬靶、磁共振，可以分辨移植的脂肪組織、鈣化灶及可疑的乳腺癌病變組織[39]。對于后一個問題，雖然偶有曾經接受胸部脂肪移植患者罹患乳腺癌的個案報道[39]，但移植的脂肪是否會增加乳腺癌發病或加速乳腺癌進展，目前尚無明確的結論[37]。盡管目前沒有證據證實脂肪移植會引起乳腺癌發展，但也沒有研究證實其與乳腺癌發生無關。因此，從腫瘤安全性角度來說，自體脂肪移植仍應謹慎應用于乳房整形美容。

綜上所述，自體脂肪移植是改善乳房外形的較為安全可靠的方法，可用于單純乳房隆乳術、聯合假體的隆乳術以及乳房再造形態的調整，是現有乳房整形美容的較為理想的方法，但應注意腫瘤安全性。